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FUNDAMENTOS TEÓRICOS

Los intentos para explicar la fenomenología del duelo normal y sus reacciones anormales han resultado en el desarrollo de diferentes modelos que proporcionan una trama conceptual para entender los síntomas y las reacciones normales de la aflicción; los modelos teóricos se derivan fundamentalmente de estudios empíricos; se suelen solapar unos con otros al describir los mismos fenómenos desde diferentes perspectivas. Los modelos también sugieren una mayor convergencia de conceptos psicodinámicos y cognitivo-conductuales, soportando la aproximación conceptual del duelo no adherida a un punto de vista rígido. Por otra parte, los clínicos a menudo encuentran más fácil usar una aproximación ecléctica al aplicarlos.

 

Sigmund Freud (1856-1939)

Sigismund Freud, que, a los veintidós años, habría de cambiar ese nombre por el de Sigmund, nació en Freiburg, en la antigua Moravia (hoy Príbor, Chequia), el 6 de mayo de 1856. Su padre fue un comerciante en lanas que, en el momento de nacer él, tenía ya cuarenta y un años y dos hijos habidos en un matrimonio anterior; el mayor de ellos tenía aproximadamente la misma edad que la madre de Freud -veinte años más joven que su esposo- y era, a su vez, padre de un niño de un año. En su edad madura, Freud hubo de comentar que la impresión que le causó esta situación familiar un tanto enredada tuvo como consecuencia la de despertar su curiosidad y aguzar su inteligencia.

 

En 1859, la crisis económica dio al traste con el comercio paterno y al año siguiente la familia se trasladó a Viena, en donde vivió largos años de dificultades y estrecheces, siendo muy frecuentes las temporadas en las que, durante el resto de su larga vida (falleció en octubre de 1896), el padre se encontraría sin trabajo. Freud detestó siempre la ciudad en la cual, por otra parte, residió hasta un año antes de su muerte, cuando, en junio de 1938 y a pesar de la intercesión de Roosevelt y Mussolini, se vio obligado, dada su condición de judío -sus obras habían sido quemadas en Berlín en 1933-, a emprender el camino del exilio hacia Londres.

 

La familia se mantuvo fiel a la comunidad judía y sus costumbres; aunque no fue especialmente religiosa; al padre cabe considerarlo próximo al librepensamiento, y el propio Freud había perdido ya las creencias religiosas en la adolescencia. En 1873, finalizó sus estudios secundarios con excelentes calificaciones. Había sido siempre un buen estudiante, correspondiendo a los sacrificios en pro de su educación hechos por sus padres, que se prometían una carrera brillante para su hijo, el cual compartía sus expectativas. Después de considerar la posibilidad de cursar los estudios de derecho, se decidió por la medicina, aunque no con el deseo de ejercerla, sino movido por una cierta intención de estudiar la condición humana con rigor científico. A mitad de la carrera, tomó la determinación de dedicarse a la investigación biológica, y, de 1876 a 1882, trabajó en el laboratorio del fisiólogo Ernst von Brücke, interesándose en algunas estructuras nerviosas de los animales y en la anatomía del cerebro humano. De esa época data su amistad con el médico vienés Josef Breuer, catorce años mayor que él, quien hubo de prestarle ayuda, tanto moral como material. En 1882 conoció a Martha Bernays, su futura esposa, hija de una familia de intelectuales judíos; el deseo de contraer matrimonio, sus escasos recursos económicos y las pocas perspectivas de mejorar su situación trabajando con Von Brücke hicieron que desistiese de su carrera de investigador y decidiera ganarse la vida como médico, título que había obtenido en 1881, con tres años de retraso.

 

Sin ninguna predilección por el ejercicio de la medicina general, resolvió adquirir la suficiente experiencia clínica que le permitiera alcanzar un cierto prestigio, y, desde julio de 1882 hasta agosto de 1885, trabajó como residente en diversos departamentos del Hospital General de Viena, decidiendo especializarse en neuropatología. En 1884 se le encargó un estudio sobre el uso terapéutico de la cocaína y, no sin cierta imprudencia, la experimentó en su persona. No se convirtió en un toxicómano, pero causó algún que otro estropicio, como el de empujar a la adicción a su amigo Von Fleischl al tratar de curarlo de su morfinomanía, agravando, de hecho, su caso. En los círculos médicos se dejaron oír algunas críticas y su reputación quedó un tanto ensombrecida. En 1885, se le nombró Privatdozent de la Facultad de Medicina de Viena, en donde enseñó a lo largo de toda su carrera, primeramente neuropatología, y, tiempo después, psicoanálisis, aunque sin acceder a ninguna cátedra.

 

La obtención de una beca para un viaje de estudios le llevó a París, en donde trabajó durante cuatro meses y medio en el servicio de neurología de la Salpêtrière bajo la dirección de Jean Martín Charcot, por entonces el más importante neurólogo francés. Allí tuvo ocasión de observar las manifestaciones de la histeria y los efectos de la hipnosis y la sugestión en el tratamiento de la misma. De regreso a Viena, contrajo matrimonio en septiembre de 1886, después de un largo noviazgo jalonado de rupturas y reconciliaciones como consecuencia, en especial, de los celos que sentía hacia quienquiera que pudiese ser objeto del afecto de Martha (incluida su madre). En los diez años siguientes a la boda, el matrimonio tuvo seis hijos, tres niños y tres niñas, la menor de las cuales, Anna, nacida en diciembre de 1895, habría de convertirse en psicoanalista infantil.

 

Poco antes de casarse, Freud abrió una consulta privada como neuropatólogo, utilizando la electroterapia y la hipnosis para el tratamiento de las enfermedades nerviosas. Su amistad con Breuer cristalizó, por entonces, en una colaboración más estrecha, que fructificaría finalmente en la creación del psicoanálisis, aunque al precio de que la relación entre ambos se rompiera. Entre 1880 y 1882, Breuer había tratado un caso de histeria (el de la paciente que luego sería mencionada como «Anna O.»); al interrumpir el tratamiento, habló a Freud de cómo los síntomas de la enferma (parálisis intermitente de las extremidades, así como trastornos del habla y la vista) desaparecían cuando ésta encontraba por sí misma, en estado hipnótico, el origen o la explicación. En 1886, luego de haber comprobado en París la operatividad de la hipnosis, Freud obligó a Breuer a hablarle de nuevo del caso y, venciendo su resistencia inicial, a consentir en la elaboración conjunta de un libro sobre la histeria. Durante la gestación de esta obra, aparecida en 1895, Freud desarrolló sus primeras ideas sobre el psicoanálisis. Breuer participó hasta cierto punto en el desarrollo, aunque frenando el alcance de las especulaciones más tarde características de la doctrina freudiana y rehusando, finalmente, subscribir la creciente convicción de Freud acerca del papel desempeñado por la sexualidad en la etiología de los trastornos psíquicos.

 

En 1896, luego de romper con Breuer de forma un tanto violenta, Freud empezó a transformar la metodología terapéutica que aquél había calificado de «catarsis», basada en la hipnosis, en lo que él mismo denominó el método de «libre asociación». Trabajando solo, víctima del desprecio de los demás médicos, el tratamiento de sus pacientes le llevó a forjar los elementos esenciales de los conceptos psicoanalíticos de «inconsciente», «represión» y 'transferencia'. En 1899, apareció su famosa La interpretación de los sueños, aunque con fecha de edición de 1900, y en 1905 se publicó Tres contribuciones a la teoría sexual, la segunda en importancia de sus obras. Estos dos fueron los únicos libros que Sigmund Freud revisó puntualmente en cada una de sus sucesivas ediciones.

 

Hasta 1905, y aunque por esas fechas sus teorías habían franqueado ya definitivamente el umbral de los comienzos y se hallaban sólidamente establecidas, contó con escasos discípulos. Pero en 1906 empezó a atraer más seguidores; el circulo de los que, ya desde 1902, se reunían algunas noches en su casa con el propósito de orientarse en el campo de la investigación psicoanalítica, fue ampliado y cambió, incluso, varias veces de composición, consolidándose así una sociedad psicoanalítica que, en la primavera de 1908, por invitación de Karl Gustav Jung, celebró en Salzburgo el Primer Congreso Psicoanalítico. Al año siguiente, Freud y Jung viajaron a Estados Unidos, invitados a pronunciar una serie de conferencias en la Universidad Clark de Worcester, Massachusetts, comprobando con sorpresa el entusiasmo allí suscitado por el pensamiento freudiano mucho antes que en Europa. En 1910 se fundó en Nuremberg la Sociedad Internacional de Psicoanálisis, presidida por Jung, quien conservó la presidencia hasta 1914, año en que se vio obligado a dimitir, como corolario de la ruptura fallada por el mismo Freud en 1913, al declarar improcedente la ampliación jungiana del concepto de «líbido» más allá de su significación estrictamente sexual. En 1916 publicó Introducción al psicoanálisis.

 

En 1923, le fue diagnosticado un cáncer de mandíbula y hubo de someterse a la primera de una serie de intervenciones. Desde entonces y hasta su muerte en Londres el 23 de septiembre de 1939, estuvo siempre enfermo, aunque no decayó su enérgica actividad. Sus grandes contribuciones al diagnóstico del estado de nuestra cultura datan de ese período (El porvenir de una ilusión [1927], El malestar en la cultura [1930], Moisés y el monoteísmo [1939]). Ya con anterioridad, a través de obras entre las que destaca Tótem y tabú (1913), inspirada en el evolucionismo biológico de Darwin y el evolucionismo social de Frazer, había dado testimonio de hasta qué punto consideró que la importancia primordial del psicoanálisis, más allá de una eficacia terapéutica que siempre juzgó restringida, residía en su condición de instrumento para investigar los factores determinantes en el pensamiento y el comportamiento de los hombres.

 

Propuso la primera teoría intrapsíquica del duelo en su trabajo "Duelo y melancolía"; si bien no tuvo interés particular en el fenómeno mismo del duelo, lo consideró como una respuesta normal en el curso de la vida: "Todos tenemos pérdidas, todos nos afligimos, todos sobrevivimos".

 

Para Freud, el duelo es una reacción normal a la pérdida de una persona amada o a la pérdida de alguna abstracción que ha tomado el lugar de aquella, tal como la patria, la libertad o una idea. Si bien es un período especial de la vida, nunca deberá ser considerado como una condición mórbida que requiere tratamiento médico. Además, la interferencia del proceso puede aun llegar a ser peligroso para el deudo.

 

De los modelos propuestos para explicar las reacciones del duelo, el más completamente desarrollado es el psicodinámico, basado en las teorías psicoanalíticas propuestas por Freud, el cual se enfoca en el proceso intrapsíquico de la aflicción.

 

De acuerdo a esta teoría, el proceso de la aflicción es acompañado por un retiro gradual de la energía emocional (libido) del objeto amado perdido. Debido a que renunciar a esta unión es emocionalmente doloroso, los síntomas de la aflicción pueden ser entendidos como una negación inicial de la pérdida seguido por un período de preocupación, con pensamientos de la persona muerta, durante el cual los recuerdos son recuperados y revisados, permitiendo así que la unión a la persona muerta sea gradualmente retirada. El trabajo del duelo es completado cuando el individuo ha emocionalmente liberado la energía, estimulándose por nuevas relaciones.

 

Para Freud, la semejanza entre el duelo y la melancolía reside en la pérdida del objeto amado, siendo en la melancolía el sujeto mismo (su autoestima y autoconfianza) el objeto perdido. El ego llega a empobrecerse y estar vacío; en el duelo normal, por el contrario, no hay pérdida de la autoestima debido a que no existe una relación ambivalente -al menos en la aflicción normal- hacia el difunto. Si existiesen sentimientos ambivalentes, el duelo resultaría en una organización patológica que él llamó "reproches obsesivos" o un "estado obsesivo de auto-denigración" causado por el conflicto de la ambivalencia. Estos "reproches" se presentarían en forma de sentimientos de daño, abandono, desilusión y expectativas delusionales de castigo.

 

Al valorar la realidad -y reconocer que el objeto amado ya no existe- se requiere que toda la libido sea retirada de su unión al objeto amado (lo cual, de hecho, demanda un gran esfuerzo) y el individuo esté nuevamente libre para reinvertirla en otro sujeto. Debido al rechazo a dejar el objeto amado, este proceso sólo puede ser realizado lentamente, poco a poco con el tiempo. Durante este período de "decathexis" (dejar ir), la persona pierde el interés por todas las cosas, no puede experimentar amor y le invade un sentimiento de desesperanza.

 

Apuntes en referencia al texto “Duelo y Melancolía”

A. EL DUELO ES UN PROBLEMA DE LOS AFECTOS, ES ALGO NORMAL Y ES UNA REACCIÓN A LA PÉRDIDA. CIRCUNSCRIPCIÓN DEL DUELO SOLO A LA PÉRDIDA REAL DEL OBJETO.

1. “... comparándola con un afecto normal: el duelo”

2. “… El duelo es, por regla general, la reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc.”

3. ”.. Esto nos llevaría a referir de algún modo la melancolía a una pérdida de objeto sustraída de la conciencia, a diferencia del duelo, en el cual no hay nada inconsciente en lo que atañe a la pérdida”

4. “... Por eso la melancolía puede surgir en una gama más vasta de ocasiones que el duelo, que por regla general sólo es desencadenado por la pérdida real, la muerte del objeto...”

 

B. A PESAR DE QUE EL DUELO TRAE CONSIGO GRAVES DESVIACIONES DE LA CONDUCTA (ES DECIR, ES NOTABLEMENTE TRASTORNADOR A TODO NIVEL), NO PRECISA ATENCIÓN (ES INOPORTUNA) Y EXIGE CIERTO TIEMPO. EL DUELO COMO UN FENÓMENO BORDELINE

1. “... En verdad, si esta conducta no nos parece patológica, ello sólo se debe a que sabemos explicarla muy bien”

2. “… a pesar de que el duelo trae consigo graves desviaciones de la conducta normal en la vida, nunca se nos ocurre considerarlo un estado patológico ni remitirlo al médico para su tratamiento. Confiamos en que pasado cierto tiempo se lo superará, y juzgamos inoportuno y aun dañino perturbarlo”

 

C. EL DUELO ES UN SÍNDROME, SE VISLUMBRA LA POSIBILIDAD DE ENCONTRAR UN SUSTITUTO

1. “... la reacción frente a la pérdida de una persona amada, contiene idéntico talante dolido, la pérdida del interés por el mundo exterior -en todo lo que no recuerde al muerto-, la pérdida de la capacidad de escoger algún nuevo objeto de amor -en reemplazo, se diría, del llorado-, el extrañamiento respecto de cualquier trabajo productivo que no tenga relación con la memoria del muerto”

 

D. EL DUELO ES UN ESTADO, TIENEN UNA CAUSA CLARA Y CIERTAS PRESENTACIONES O VARIANTES.

1. “… La conjunción de melancolía y duelo parece justificada por el cuadro total de esos dos estados (ver nota). También son coincidentes las influencias de la vida que los ocasionan, toda vez que podemos discernirlas”

2. “... La mancomuna al duelo este rasgo: pasado cierto tiempo desaparece sin dejar tras sí graves secuelas registrables ...”

3. “… El duelo pesaroso…”:

 

E. FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA A LA PÉRDIDA. SE INTUYE EL APEGO COMO UNO DE LOS DETERMINANTES DE LA RESPUESTA A LA PÉRDIDA

1. “... Sí el objeto no tiene para el yo una importancia tan grande, una importancia reforzada por millares de lazos, tampoco es apto para causarle un duelo o una melancolía...”:

 

F. EL DUELO TIENE UNOS FACTORES DE RIESGO. EL DUELO MUESTRA LOS MISMOS RASGOS QUE LA DEPRESIÓN (melancolía), SI BIEN NO SE AFECTA LA AUTO-ESTIMA.

1. “… A raíz de idénticas influencias, en muchas personas se observa, en lugar de duelo, melancolía (y por eso sospechamos en ellas una disposición enfermiza)”

2. “… el duelo muestra los mismos rasgos (que la melancolía), excepto uno; falta en él la perturbación del sentimiento de sí. Pero en todo lo demás es lo mismo”

 

G. EL PROCESO DE RECUPERACIÓN DE LA PÉRDIDA DE UN SER QUERIDO ES ABSORBENTE Y NO DEJA ENERGÍA PARA OTRA COSA (SE INTUYE YA LA ECONOMÍA DEL DUELO). REFERENCIA A LA DIFÍCIL TAREA, NO EXCENTA DE DOLOR, DE LA ACEPTACIÓN DE LA NUEVA REALIDAD. EL AGOTADOR PROCESO DE RECUPERACIÓN DEL DUELO. EL DUELO COMO TRABAJO QUE CONSUME ENERGÍA SOLO DURANTE UN TIEMPO DE TODO EL PROCESO.

1. “... Fácilmente se comprende que esta inhibición y este angostamiento del yo expresan una entrega incondicional al duelo que nada deja para otros propósitos y otros intereses”

2. “... ¿Por qué esa operación de compromiso, que es el ejecutar pieza por pieza la orden de la realidad, resulta tan extraordinariamente dolorosa?”

3. “... En primer término: El duelo normal vence sin duda la pérdida del objeto y mientras persiste absorbe de igual modo todas las energías del yo

4. “... Podemos imaginar que esa desatadura se cumple tan lentamente y tan paso a paso que, al terminar el trabajo, también se ha disipado el gasto que requería...”

 

H. EL DUELO COMO UN TRABAJO REAL Y CONSCIENTE. EL TRABAJO DEL DUELO COMO PROCESO QUE ABSORBE. EL DUELO COMO TRABAJO. EL DUELO COMO UN TRABAJO INTERIOR. EL DUELO COMO TRABAJO VARIADO.

1. “... Ahí mismo se efectúan los intentos de desatadura en el duelo, pero en este caso nada impide que tales procesos prosigan por el camino normal que atraviesa el Prcc hasta llegar a la conciencia...”

2. “... En el duelo hallamos que inhibición y falta de interés se esclarecían totalmente por el trabajo del duelo que absorbía al yo”

3. “... Ahora bien, ¿en qué consiste el trabajo que el duelo opera?”

4. “... Pero esto es, según sabemos, secundario; es la consecuencia de ese trabajo interior que devora a su yo, un trabajo que desconocemos, comparable al del duelo...”

5. “... Con relación a aquel nos enteramos de que se necesita tiempo para ejecutar detalle por detalle la orden que dimana del examen de realidad; y cumplido ese trabajo, el yo ha liberado su libido del objeto perdido...”

6. “... y la ejecución de ese quite de libido no puede ser un proceso instantáneo, sino, sin duda, como en el caso del duelo, un proceso lento que avanza poco a poco...”

7. “... ¿Comienza al mismo tiempo en varios lugares o implica alguna secuencia determinada?”

 

I. CONSECUENCIAS DEL DUELO SOBRE EL PROPIO MUNDO

1. “... En el duelo, el mundo se ha hecho pobre y vacío...”

 

J. SE VISLUMBRA YA UNA TEORÍA SOBRE LA ECONOMÍA DEL DUELO. UN PASO MÁS HACIA LA TEORÍA SOBRE LA ECONOMÍA DEL DUELO. ELEMENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UNA TEORÍA ECONÓMICA DEL DUELO.

1. “... Aprobaremos también la comparación que llama «dolido» al talante del duelo. Es probable que su legitimidad nos parezca evidente cuando estemos en condiciones de caracterizar económicamente al dolor (ver nota)”

2. “... He ahí algo que no puede indicarse con facilidad en una fundamentación económica”

3. “... Ni siquiera podemos decir cuáles son los medios económicos por los que el duelo consuma su tarea...”

 

K. SE VISLUMBRAN LAS TAREAS DEL DUELO. EL RECONOCIMIENTO DE LA PÉRDIDA COMO ELEMENTO NECESARIO PARA QUE SE DE EL DUELO. REFERENCIA A UNA DE LAS TAREAS DEL DUELO. BASES DE LA SUPERACIÓN DEL PROCESO A PESAR DE SER NOTABLEMENTE TRASTORNADOR A TODO NIVEL. EL DUELO COMO PROCESO DE ADAPTACIÓN. SE ESTABLECEN DIFERENCIAS ENTRE ACEPTACIÓN INTELECTUAL Y ACEPTACIÓN AFECTIVA. LA ACEPTACIÓN DE LA REALIDAD COMO ELEMENTO PRIMORDIAL PARA QUE SE DE EL DUELO. SE MENCIONA LA IMPORTANCIA DE LAS RESISTENCIAS AL CAMBIO Y SE RECONOCE PLENAMENTE EL FENÓMENO DEL SUSTITUTO DEL OBJETO PERDIDO. EL DUELO COMO FENÓMENO DINÁMICO Y CON ESPERANZA DE SUPERVIVENCIA.

1. “... y de él emana ahora la exhortación de quitar toda libido de sus enlaces con ese objeto”

2. “... El examen de la realidad ha mostrado que el objeto amado ya no existe más...”

3. “... Cada uno de los recuerdos y cada una de las expectativas en que la libido se anudaba al objeto son clausurados, sobreinvestidos y en ellos se consuma el desasimiento de la libido (ver nota)”

4. “... Y lo notable es que nos parece natural este displacer doliente. Pero de hecho, una vez cumplido el trabajo del duelo el yo se vuelve otra vez libre y desinhibido (ver nota)”

5. “... Se ejecuta pieza por pieza con un gran gasto de tiempo y de energía de investidura, y entretanto la existencia del objeto perdido continúa en lo psíquico”

6. ”... Para cada uno de los recuerdos y de las situaciones de expectativa que muestran a la libido anudada con el objeto perdido, la realidad pronuncia su veredicto: El objeto ya no existe más...”

7. “... A ello se opone una comprensible renuencia: universalmente se observa que el hombre no abandona de buen grado una posición libidinal, ni aun cuando su sustituto ya asoma”

8. “... Así como el duelo mueve al yo a renunciar al objeto declarándoselo muerto y ofreciéndole como premio el permanecer con vida...”

 

L. ANTECEDENTES DEL DUELO PATOLÓGICO. DURANTE EL DUELO EL YO NO SE EMPOBRECE. GRAN DIFERENCIA ENTRE EL DUELO Y LA MELANCOLÍA: MIENTRAS EN ELDUELO SE EMPOBRECE EL MUNDO, EN LA MELANCOLÍA LOHACE EL YO.

1. “... Esa renuencia puede alcanzar tal intensidad que produzca un extrañamiento de la realidad y una retención del objeto por vía de una psicosis alucinatoria de deseo (ver nota). Lo normal es que prevalezca el acatamiento a la realidad. Pero la orden que esta imparte no puede cumplirse enseguida”

2. “... El melancólico nos muestra todavía algo que falta en el duelo: una extraordinaria rebaja en su sentimiento yoico {Ichgefühl}, un enorme empobrecimiento del yo”

3. “... en la melancolía, eso le ocurre al yo mismo...”

 

M. EL DUELO COMO FACTOR DE RIESGO DE PSICOPATOLOGÍA. EL DUELO, EN SÍ MISMO, Y LA PERSONALIDAD PRE-MÓRBIDA COMO FACTORES DE RIESGO DE PSICOPATOLOGÍA.

1. “... La pérdida del objeto de amor es una ocasión privilegiada para que campee y salga a la luz la ambivalencia de los vínculos de amor...”

2. “... Y por eso, cuando preexiste la disposición a la neurosis obsesiva, el conflicto de ambivalencia presta al duelo una conformación patológica y lo compele a exteriorizarse en la forma de unos autorreproches, a saber, que uno mismo es culpable de la pérdida del objeto de amor, vale decir, que la quiso...”

3. “... En esas depresiones de cuño obsesivo tras la muerte de personas amadas se nos pone por delante eso que el conflicto de ambivalencia opera por sí solo cuando no es acompañado por el recogimiento regresivo de la libido”.

 

Otto Fenichel (1897-1945)

Fue el tercero de tres hijos del Abogado Fiscal del Imperio, Leo Fenichel y su esposa Emma. Nació el 2 de Diciembre de 1897 en Viena, siendo brillante ya como estudiante del Gymnasium y militante revolucionario del movimiento juvenil vienés que era liderado por su compañero de estudios Sigfried Bernfeld. Decidió hacerse un psicoanalista y comenzó su educación mientras era un estudiante de medicina (donde se le dio constancia de su estudio en 1918 a la edad de 21 años). Era una persona de enorme energía y conciencia política y social. Recibió su título de Médico de la Universidad de Viena en 1921 y se trasladó a Berlín en 1922 para completar su educación en el Instituto Psicoanalítico de Berlín.

 

Pese a su falta de atractivo físico (según Käte Leichter), era centro del movimiento por sus conocimientos de psicoanálisis. Era un movimiento de protesta contra padres y profesores reclamando una "Cultura joven" propia, cuestionadora de la vieja pedagogía y hacia una nueva forma de relacionamiento entre los géneros. El psicoanálisis le brindaba elementos y bases de argumentación. Ya al realizar su primer semestre en la Universidad, entre 1915 y 1916, concurría a las conferencias de Freud. Fue amenazado de expulsión del Gymnasium por promover una estadística acerca del esclarecimiento sexual.

 

Alentados por Fenichel en 1912, veinte estudiantes activaron la creación de un seminario sobre sexología en la Asociación Académica de Médicos Judíos para compensar las carencias de la formación curricular respecto a esa temática. Estos estudiantes se encontraban durante el semestre de verano y más tarde algunos de ellos pasaron a integrar las tradicionales noches de los miércoles de la Asociación Psicoanalítica Vienesa y formaron la segunda generación del Movimiento Psicoanalítico (Eduard Bibring, Grete Lehner, Wilhelm Reich, Otto Sperling). Poco después de finalizados sus estudios de medicina, Fenichel se dirigió a Berlín para formarse como psicoanalista en la policlínica psicoanalítica y en el Instituto de formación berlinés. En 1924 fue asistente en el equipo de la policlínica y en 1925 analista didacta. En mayo de 1926 comenzó una actividad de enseñanza muy prolífica en el Instituto de Psicoanálisis de Berlín. Las experiencias allí recogidas y su necesidad de sistematización encontraron expresión en sus "Teorías de las Neurosis", editadas en dos tomos en 1931.

En 1924 creó el "Seminario de niños" que dirigió junto a Schultz-Henke hasta 1933. Así creó una tribuna donde analistas en formación discutían libremente temas de psicoanálisis y política. Fenichel llevó actas de estos encuentros en número de 168. Este foro de discusión creó un lugar para que los jóvenes freudianos orientados políticamente (Edith Jacobson, Erich Fromm, George Gero, Kate Friedländer, Annie y Wilhelm Reich) tomaran posición y discutieran acerca de temas de quemante actualidad. De filiación política de izquierda, compartían el entusiasmo por la creación de la Unión Soviética y fueron a visitarla personalmente. Fenichel escribió acerca de esta experiencia en "La colonia de trabajo abierta de Bolschewo", de 1931. La proximidad con su compañero de juventud Wilhelm Reich, hacía que ambos compartieran aún en sus escritos las opiniones políticas.

 

Con el advenimiento del nazismo, un psicoanálisis comprendido políticamente ya no fue más una cuestión intelectual, sino un problema de la vida cotidiana y de sobrevivencia. Los freudianos conscientes políticamente intentaron, en oposición al establishment psicoanalítico, continuar sus procesos reflexivos socio-críticos. Cuando Hitler accedió al poder, inició la persecución de la población judía y se quemaron los libros de Freud. Pero paralelamente, comenzó la política de colaboracionismo de los psicoanalistas. Pese a la represión totalitaria, se realizaban esfuerzos por obtener el reconocimiento de los dueños del poder del discurso censurado del psicoanálisis, hasta que finalmente el mismo zozobró en el "Grupo de Trabajo A", del Instituto Alemán de Investigación Psicológica y Psicoterapia (conocido como Instituto Göhring de Psicoterapia). Uno de los más tempranos opositores a esta política fue Reich, quien, en una "acción de limpieza" (según Felix Böhm) del Instituto de Berlín, fue separado del grupo (Brecht et al., 1985, 103). Habiendo perdido su hogar tanto política como científicamente, Reich actuó según la divisa "Quien no está conmigo, está en mi contra" y se dedicó a conseguir el apoyo de Fenichel en la oposición. Con la separación de Reich comenzó una correspondencia entre Fenichel y sus amigos y compañeros militantes psicoanalistas, que constituye una documentación única de clandestinidad científica.

 

En un período de once años, Fenichel envió cerca de 119 circulares (de las cuales la más extensa consta de ochenta págs.) en torno a la lucha contra el psicoanálisis medicalizado y lavado dentro de la IPA, orientada hacia un psicoanálisis subversivo (Jacoby, 1985, 47). A fines de 1935 Fenichel emigró de Oslo a Praga. En contraposición a Reich, quería mentener la discusión científica solo dentro de la institución psicoanalítica. Mantuvo esta posición aunque luego en 1937 aceptó que debería haber seguido la propuesta de Reich de disolver la Asociación Psicoanalítica Alemana a principios de 1933. Con el tiempo las dudas crecieron. Después de su emigración a Los Angeles huyendo de los Nazis (año 1938), empezó a sonar resignado. Todavía en el congreso de Lucerna de 1934, dijo que siempre había pensado que la discusión debía darse en lo interno de la institución puesto que sin organización firme el psicoanálisis se desdibujaría y desaparecería; "...pero acontecimientos últimos me han hecho repensar, ¿será que ya las organizaciones con su congelada orientación medicalizadora bloquean más el desarrollo científico que la propia resistencia del mundo externo?" (Reichmayr, 1988, 93 y sig.).

 

En 1945 había decidido apartarse de la enseñanza y práctica del psicoanálisis para ser médico asistente en el "Cedars of Lebanon Hospital" que habría de servirle para la reválida de su título de médico en USA. En la lucha contra la medicalización del psicoanálisis, quería de este modo hacerse inatacable. Para algunos, este trabajoso paso resultaba incomprensible, ya que Fenichel estaba a punto de ser admitido como analista didacta y enseñante de psicoanálisis en poco tiempo más. Pocas semanas antes de su muerte, pudo recibir su habilitación como "Enciclopedista del Psicoanálisis" con su libro "La teoría psicoanalítica de las neurosis". Esto no pudo evitar que su lucha por una enseñanza de la teoría freudiana del psicoanálisis sociocrítica, hubiera fracasado en su oposición dentro de la IPA a la medicalización y escolarización de la trasmisión, dejándolo en un "insilio interno". El proceso histórico del psicoanálisis desde la monarquía de los Habsburgo hasta el exilio norteamericano, ocasionó quiebres biográficos difíciles de elaborar. Las metas científico-políticas resultaron anticuadas, los viejos vínculos rotos. El movimiento psicoanalítico de su juventud era ya tan solo un recuerdo.

 

El 14 de julio de 1945 escribió su última y más breve circular, la número 119. Allí describía sus múltiples visitas a los receptores de las circulares en Nueva York. "Estaba curioso de ver si alguien sugeriría un encuentro de nuestra "fracción". Pensaba secretamente que una tal propuesta sería una señal de que las "circulares" todavía tenían un sentido. (...) Nadie propuso un encuentro" (Jacoby, 1985, 164). Seis meses después, a los 48 años, falleció en Los Angeles preocupado por la evolución del psicoanálisis en los Estados Unidos.

 

Erich Lindemann (1900-1974)

Nación en Witten, Alemania, y murió en California, USA, en 1974. Estudió Psicología, Medicina y Neurología en Marburg, Giessen y Heidelberg respectivamente antes de emigrar a los Estados Unidos en 1927. Fue uno de los primeros en estudiar el uso del amital sódico en psicoterapia. Psiquiatra de la Escuela Médica Harvard, trabajó en el Massachusetts General Hospital en Boston. De este autor proviene el primer estudio sistemático de la aflicción aguda (Symptomology and Managemet of Acute Grief”, 1944), basado en sus observaciones de la aflicción de aquellos que perdieron familiares (101 personas evaluadas) en el desastre del "Coconut Grove Nightclub" en Boston, USA (se trató de uno de los primeros estudios científico-sociales de duelo realizados en los Estados Unidos). Debido a que fue el primero en señalar los síntomas del Síndrome de Estrés Post-traumático, es considerado el padre de la Intervención en Crisis (los modelos de intervención en crisis actuales derivan del tratamiento de estos pacientes). Él y Gerard Caplan fueron quienes mayoritariamente atendieron a las familias de los sobrevivientes.

 

El 28 de Noviembre de 1942 se reunieron un grupo de estudiantes de las Universidades de Harvard y Yale en el “Coconut Grove NightClub” del 1410s, en Boston (USA), para celebrar después de haber jugado un partido de fútbol americano entre ambas universidades. Durante tan concurrida reunión, se presentó un incendio en el que 493 personas de los allí reunidos perecieron, la mayoría de ellos estudiantes universitarios. Por aquel entonces fue el peor fuego de un solo edificio en la historia de los Estado Unidos.

 

Describió el curso clínico del duelo (fue el primero en sugerir que el duelo tenía unas fases o etapas), los síntomas mayores del "estrés somático" (fenómeno que ocurre en "oleadas" de 20 minutos a una hora, y consistentes en sensación de ahogo, opresión, necesidad de suspirar, una sensación de vacío en el abdomen, debilidad muscular y una intensa angustia subjetiva experimentada como tensión o dolor mental; tales oleadas pueden ser desencadenadas al oír hablar del muerto o recibir las condolencias), la preocupación con la imagen del difunto (que puede acompañarse de un ligero sentimiento de irrealidad), presencia de dolor somático, culpa, hostilidad, pérdida de los patrones usuales de conducta, asunción de síntomas o rasgos del difunto y la incapacidad para funcionar competentemente como ellos lo hacían previo a la muerte. Fue el primero en usar el término “duelo anticipatorio”.

 

De igual forma, Lindemann describió tres pasos que los sobrevivientes deben realizar en su camino hacia la recuperación (trabajo de congoja): aceptar la pérdida como un hecho definido, adaptarse a la vida sin el difunto y el formar nuevas relaciones en el mundo, y exploró también las desviaciones del duelo, caracterizándolas en lo que el llamó "congoja mórbida o anormal", describiendo 9 rasgos de reacción excesiva o distorsionada del duelo. Para él, el duelo patológico no es diferente del duelo normal, es sólo una forma torcida del mismo.

 

Harry Stack Sullivan (1892-1949)

Nació el 21 de Febrero de 1892 en Norwich, N.Y., U.S.A. y murió el 14 de Enero de 1949 en Paris (Francia). Fue hijo único de una familia de inmigrantes irlandeses (un padre retirado y una madre infeliz que había abortado dos veces), católicos en medio de una comunidad protestante anticatólica y con inmensas diferencias sociales entre las familias de sus padres. Su único compañero era un muchacho 5 año mayor que él, de una granja vecina, y quién posteriormente se hizo psiquiatra; a qué grado influenció esto en su opción por la psiquiatría es desconocido. Por otra parte, se especula si todo lo que él vivió en su infancia de algún modo tuvo su expresión en el campo de psiquiatría, pues en este campo él hizo tantas innovaciones que todos los psiquiatras americanos han sentido su influencia. Sullivan completó la escuela secundaria y recibió una beca a la Universidad de Cornell, beca que posteriormente perdió en su segundo semestre en 1909 debido a no cumplir los requisitos. Abundantes rumores señalan que él tenía esquizofrenia, pero nunca se encontró ningún archivo de una hospitalización. En 1911 Sullivan se enrolló como estudiante en la Escuela de Medicina y Cirugía de Chicago y recibió su grado médico en 1916. Siguiendo su graduación, trabajó como un médico para varias empresas y compañías de seguros, la Guardia Nacional, el Ejército y en el futuro Gobierno Federal, mientras se especializaba en el tratamiento de la esquizofrenia. Su primer contacto serio con la psiquiatría ocurrió cuando él era un oficial de enlace entre la Administración de Veterano y el Hospital St. Elizabeths en Washington, D.C. Allí empezó a hablar con los pacientes y a asistir a las conferencias del Dr. William A. White (un importante psiquiatra y psicoanalista americano del momento), quienes le ayudaron a afianzar su trabajo en el Hospital Sheppard y Enoch Pratt, en Baltimore, lo que llegó a ser un punto de cambio en la carrera de Sullivan.

 

Estableció una muy buena reputación al tratar exitosamente a jóvenes con esquizofrenia; empezó a escribir y publicar, y para 1926, Sullivan tenía sus clases en la facultad, era director de investigación en su hospital, era activo en muchas sociedades psiquiátricas, y se hizo editor asociado del Periódico Americano de Psiquiatría. Por aquel entonces, se encontró con los doctores Edward Sapir, antropólogo cultural en la Universidad de Chicago, y Harold Lasswell, un científico político que enseñaba allí también; ambos doctores, y otros hombres de su época, ejercieron una gran influencia en Sullivan sobre la importancia de la sociología para la psiquiatría. En 1931 se trasladó a la ciudad de Nueva York donde desarrolló una gran consulta ambulatoria, muy lucrativa, y recibió 300 horas de análisis personal de parte de la Dra. Clara Thompson, quien había trabajado con Ferenczi. Sullivan se metió de lleno en el movimiento psicoanalítico, si bien se desencantó cada vez más de la teoría Freudiana. En 1936, en unión a William A. White y otros disidentes, ayudó a fundar la Escuela de Psiquiatría de Washington, y el Periódico de Psiquiatría. En este momento, sus ideas sobre la importancia de la sociología en la psiquiatría empezaron a tomar forma y fueron la base para sus formulaciones de la teoría interpersonal. De nuevo en Washington en 1939, a los 47 años, Sullivan se consagró a la práctica privada, a entrenar a los estudiantes y a escribir. Cuando la II Guerra Mundial terminó, pensó que sus puntos de vista sobre las relaciones interpersonales podrían contribuir a evitar los conflictos futuros entre las naciones y el riesgo de una nueva guerra. En colaboración con Dr. Brock Chisholm, psiquiatra canadiense y director posterior de la Organización Mundial de la Salud, puso estas ideas en práctica: así nació la Federación Mundial para la Salud Mental.

 

Uno puede preguntarse por la fuente de motivación en Sullivan, un hijo único, un joven de quien se decía era homosexual, que no sabía manejar el dinero (pidió prestado a sus colegas en varias ocasiones y se declaró en quiebra dos veces en los años 30), que andaba, según se especulaba, especialmente en sus años tempranos, muy “suelto con la verdad”, un fracaso en la universidad y un graduado medio que tenía una carrera médica apagada hasta el contacto inesperado con la psiquiatría ocurrido a la edad de 30 años. En los siguientes 27 años, y hasta su muerte, logró que la psiquiatría americana alcanzara un gran estatus nacional e internacional y llego a ser el fundador de la Escuela de Psiquiatría Interpersonal. Decía uno de sus biógrafos: Yo oí hablar primero de este psiquiatra americano a mis padres, quienes habían estado en un grupo de discusión de barrio con uno de sus seguidores, Bob Kvarnes, que se presentó como un psiquiatra, pero –decía- “yo no soy un Freudiano, yo soy un Sullivaniano". Se decía que Sullivan “había sido amado y odiado con igual intensidad,… que era la cosa más parecida a un genio que alguien hubiera visto alguna vez…”. Al final de su vida, Sullivan se volvió de algún modo de nuevo a la Iglesia, intuición que queda de algún modo reflejada en la forma en que él manejó un entierro católico al que se oponían muchos o la mayoría de sus colegas psiquiatras. Pocos psiquiatras pueden poner en tela de juicio el carisma de Harry Stack Sullivan, los salientes rasgos de la vida e historia de este hombre famoso y enigmático que ha influido en la psiquiatría americana de tantas maneras.

 

Sullivan murió a los 57 años, posiblemente de ataque cardíaco, en un cuarto de un hotel en París, en 1949, mientras asistía a una conferencia relacionada con su trabajo internacional.

 

Su trabajo

Es considerado el máximo representante de la escuela interpersonal previa a la creación de la IPT. Sullivan construye un modelo especial, pues defiende el paradigma interpersonal, quedándose siempre en el marco de la psiquiatría. Mientras algunos autores suele incluirse dentro del culturalismo americano, Harry Stack Sullivan nunca deja de ser un psiquiatra que se hace preguntas clínicas y que ve las respuestas principalmente en lo psicosocial. Sullivan creía que todo el desarrollo podía describirse exclusivamente en términos de las relaciones con los demás. Los distintos tipos de personalidades, así como los síntomas neuróticos, se explican como resultado del combate contra la ansiedad que nace de las relaciones con los demás, actuando como un sistema de seguridad que se mantiene con el propósito de mitigarla.

 

Una de sus mayores contribuciones a la psiquiatría fue desplazar el movimiento psiquiátrico fuera del modelo Freudiano de encajar todo las dificultades en un solo modelo de sexualidad perversa. Sullivan, en cambio, veía a su cliente como una persona con problemas, sobre todo en las relaciones interpersonales, problemas como los que todos tenemos, mientras daba énfasis a la naturaleza absolutamente humana de varios tipos de los desórdenes mentales. Como se ha mencionado, fue el primero en trabajar con éxito con esquizofrénicos, y tenía muchas críticas del acercamiento Freudiano a esta enfermedad. Aunque se había especializado en psicoanálisis en los Estados Unidos, pronto se alejó de las creencias psicoanalíticas específicas, no obstante retener muchos de los conceptos centrales de Freud. Debido a que Sullivan se enfocó más en los aspectos sociales de personalidad, así como en las representaciones cognoscitivas, esto lo llevó fuera del desarrollo psicosexual de Freud y más hacia un acercamiento más ecléctico.

 

Freud creía que la ansiedad era un aspecto importante en su teoría porque representaba el conflicto interior entre la identificación y el superego. Sullivan, sin embargo, solo vio la ansiedad como resultado de las interacciones sociales. Él describió las técnicas -mecanismos de la defensa- que las personas usan para reducir la ansiedad social; la falta de atención selectiva era uno de tales mecanismos. Según Sullivan, las madres muestran su ansiedad sobre niño que crían de varias formas; el niño, mientras no tiene ninguna forma de tratar con esto, siente también la ansiedad de ella. Ante esta situación, la falta de atención selectiva es rápidamente aprendida, y el niño empieza a ignorar o rechazar la ansiedad o cualquier interacción que podrían producir estos sentimientos incómodos; de igual forma, los adultos usamos esta técnica para enfocar a nuestras mentes fuera de las situaciones estresantes.

 

Sullivan es considerado un neo-freudiano, y durante los 1930 y 40 desarrolló su propia teoría de la personalidad, teoría que se enfocó, como se ha señalado, en las relaciones interpersonales. Para Sullivan, la personalidad se define como “el modelo relativamente estable de situaciones interpersonales recurrentes que caracterizan la vida de una persona”. Para él, la personalidad siempre es interpersonal, y estas interacciones pueden llevarse a cabo con las personas del pasado como del presente, pueden ser reales o ficticias. Estas interacciones influyen en los pensamientos, sentimientos y conductas de la persona poderosamente. Así, dos de los factores principales en la teoría de Sullivan son el concepto del ego y el papel que la ansiedad juega en el desarrollo y mantenimiento de la personalidad.

 

Sullivan definió el dinamismo como “la tendencia básica de la conducta, como un hábito en la contestación a las interacciones sociales particulares”. Un ejemplo de este dinamismo sería la timidez, si la persona permaneciera callada en una gran variedad de situaciones. Sullivan mantuvo que el dinamismo más extenso está en el ser mismo (self), lo que Sullivan llamó el sistema-mismo (self-system). El ego específicamente, y los dinamismos en general, son sistemas de pensamiento e integración de las conductas. El “self-system” de Sullivan es similar al concepto de Freud del ego y los mecanismos de defensa del ego. Para Sullivan, su desarrollo en la infancia y la niñez temprana ayudan a mantener la seguridad y reducir la ansiedad. De igual forma que obran los mecanismos de defensa del ego, la función principal del self-system es minimizar la experiencia de ansiedad. Sullivan pensaba que la ansiedad proviene principalmente de las fuerzas sociales externas, más que de los conflictos inconscientes dentro del ego. La ansiedad empieza a formar parte de la relación entre el infante y la madre cuando los sentidos infantiles captan la ansiedad de ésta. El niño empieza entonces el proceso de escudar su self de la ansiedad formando el self-system. Las estrategias en el self-system pueden variar, pero la meta universal es la reducción de ansiedad. Una persona podría escudar su self perfectamente de la ansiedad, pero para hacerlo tendrían que abandonar las relaciones íntimas. Al mismo tiempo, sin embargo, Sullivan también creyó que los humanos se esfuerzan mucho para lograr la intimidad y la sexualidad. De esta forma, una de las tareas del adulto es equilibrar estos dos deseos. Sullivan supuso que los humanos desarrollan otros “systems” para equilibrar el self-system y reducir la ansiedad. Sullivan llamó a éstos “personificaciones”, aproximadamente equivalentes al “mi mismo-como-mi”. Las personificaciones provienen de interacciones entre la persona y otros e incluyen aspectos evaluadores.

 

Las personificaciones

A través de las interacciones sociales y nuestra atención selectiva o falta de atención, desarrollamos lo que Sullivan llamó “personificaciones de nosotros y otros”. Mientras los mecanismos de defensas pueden ayudar a menudo a reducir la ansiedad, lo cierto es que también pueden llevar a una mala percepción de la realidad. De nuevo, Sullivan cambia su enfoque fuera de Freud y más hacia un acercamiento cognoscitivo a la comprensión de la personalidad. Estas personificaciones son imágenes mentales que nos permiten entender bien a nosotros mismos y al mundo. Según Sullivan, hay tres maneras básicas en que nos vemos: el mal-yo, el buen-yo y el no-yo. El mal-yo representa esos aspectos del ego que son considerados negativos y está por consiguiente oculto de otros y posiblemente incluso del propio ego. La ansiedad que sentimos es a menudo el resultado del reconocimiento de esa parte defectuosa en nosotros, como cuando nos revuelca un momento penoso o la culpa por la re-experimentación de un acto del pasado. El buen-yo es todo lo que nos gusta de nosotros, representa la parte que compartimos con otros y que a menudo ponemos delante pues no produce ningún tipo de ansiedad. La parte final de nosotros, el no-yo, representa todas esas cosas que provocan tanta ansiedad en nosotros que no podemos ni siquiera considerarlas como una parte de nosotros mismos; se llevan nuestro mayor esfuerzo por evitarlas, se entierran en lo más profundo del inconsciente.

 

Épocas del desarrollo

Una gran similitud entre la teoría de Sullivan y la Freud es la creencia de que las experiencias de la niñez determinan, a un nivel muy grande, la personalidad adulta, y que a lo largo de nuestra niñez la madre juega el papel más significativo. Por su parte, Sullivan llamó las fases en su teoría del desarrollo como “épocas”; según él, nosotros atravesamos estas fases en un orden particular, no obstante, la oportunidad de que suceda así depende en parte del entorno social. Es más, mucho del enfoque central en la teoría de Sullivan gira alrededor de los conflictos de la adolescencia: “muchos de los problemas de la madurez se levantan del tumulto de nuestra adolescencia”.

 

Sullivan teorizó que la personalidad se desarrolla con el tiempo, en fases, como Freud y Erickson: “Si estas fases se completan con éxito, el individuo ha preparado para formar relaciones más íntimas y complejas en la madurez”. La propuesta de Sullivan de una teoría interpersonal, de fases o estados, se anticipa pues a la teoría de Erickson.

 

Épocas del Desarrollo según Sullivan

Edad

Conceptos

La infancia

Desde el nacimiento a 1 año

El niño empieza su proceso de desarrollo, si bien Sullivan no le dio el énfasis a los años más jóvenes como si lo hizo Freud.

La niñez

De 1 a 5 años

El desarrollo del discurso y la mejoría en la comunicación es importante en esta fase del desarrollo.

Edad juvenil

De 6 a 8 años

El enfoque principal es la necesidad por los compañeros de juegos y el principio de la socialización saludable.

Preadolescencia

De 9 a 12 años

Durante esta fase, la habilidad del niño para formar una relación íntima con un par es el enfoque mayor. Esta relación ayudará después al niño a sentirse digno y amable. Sin esta habilidad la formación de las relaciones íntimas en la adolescencia tardía y en la madurez serán más difíciles.

La Adolescencia temprana

De 13 a 17 años

Además de la necesidad de la amistad, está la necesidad para la expresión sexual.  El mismo valor afectivo se pondrá al atractivo sexual como a la aceptación por los pares del sexo opuestos.

Adolescencia tardía

De 18 a 22 o 23 años

La necesidad de amistad y de expresión sexual se combina durante la adolescencia tardía. En esta fase las relaciones a largo plazo se vuelven el enfoque primario. Los conflictos entre la autoridad paternal y auto-expresión son comunes y el uso excesivo de la falta de atención selectiva en las fases anteriores puede llevar a una percepción sesgada del ego y del mundo.

La madurez

De 23 años en adelante

Los forcejeos de madurez incluyen seguridad financiera, carrera y familia. Con el éxito durante las fases anteriores, sobre todo de aquéllos en los años juveniles, las relaciones adultas y la socialización saludable serán más fáciles de lograr; sin un fondo sólido, los conflictos interpersonales que producen ansiedad serán más fácilmente puestos en común.

 

 

La terapia interpersonal

En 1984 se publica el Manual de Terapia Interpersonal de la Depresión (Klerman, GL, Weissman, MM, Rounsavill, BJ and Chevron, ES: Interpersonal Psychoterapy of Depression. New York; Basic Books, 1984), donde se describe una modalidad de tratamiento psicoterapéutico diseñado específicamente para el trastorno depresivo mayor. Se trata de una psicoterapia breve, focalizada, de tiempo limitado, centrada en trabajar sobre las relaciones interpersonales conflictivas actuales de los pacientes deprimidos y desarrollada a partir de la teoría interpersonal de Sullivan y de los hallazgos de numerosos estudios que relacionan determinados acontecimientos interpersonales con la depresión.

 

La intervención se caracteriza por:

 

1. Una determinada actitud terapéutica en la que, a diferencia de otras modalidades de psicoterapia, el terapeuta no es neutral sino que actúa como abogado del paciente.

2. La relación terapéutica no es analizada como una manifestación de la transferencia, el terapeuta mantiene una actitud activa.

 

Sus técnicas son comunes a otro tipo de intervenciones y la que se elija en cada momento dependerá de las necesidades del paciente y del tipo de problema interpersonal que presente. Las estrategias suponen desarrollar el trabajo terapéutico en tres fases:

 

1. Las fases iniciales incluyen varias tareas: una revisión minuciosa de los síntomas, que permite en un segundo momento dar un nombre al síndrome e instruir al paciente sobre el trastorno y su tratamiento; otorgar al paciente el papel de enfermo; relacionar la depresión con el contexto interpersonal; hacer un minucioso inventario interpersonal donde se revisan las relaciones presentes y pasadas (por este orden); determinar las áreas problema; identificar una de ellas como foco de trabajo y, finalmente, explicar los conceptos básicos de la TIP y hacer un contrato terapéutico.

2. Las fases intermedias. En ellas se trabaja sobre el foco elegido entre estos cuatro: duelo, transición de roles, disputas interpersonales y déficit interpersonales. El foco se habrá acordado previamente con el paciente y, en general, será uno o, como mucho, dos de estas áreas.

3. La fase de terminación. La terminación de la terapia se aborda explícitamente algunas sesiones antes del final. Este final supone para el paciente encarar la doble tarea de dejar la relación con el terapeuta y de afrontar los problemas futuros sin su ayuda. El terapeuta debe discutir abiertamente la terminación, reconocer los sentimientos de duelo y propiciarlos y prevenir su interpretación como una recaída y ayudar al paciente a reconocer su autonomía.

 

 

Área Problema

Definición

Objetivos-Estrategias

Duelo

Reacción anormal, duelo retrasado,

dificultades en la elaboración

Objetivo: Elaborar el duelo y restablecer relaciones e intereses.

Estrategias: Reconstruir la relación con el fallecido, revisar las circunstancias de la muerte, explorar sentimientos positivos y negativos y ayudar a expresar afectos. Se selecciona esta área problema cuando existe evidencia de dificultades en la elaboración de un duelo. Los objetivos de este trabajo son 1) facilitar el proceso de duelo y 2) capacitar al paciente para restablecer el interés y las relaciones para sustituir lo perdido. Esto se consigue a través de una serie de estrategias que incluyen: 1) una revisión de los síntomas depresivos, 2) relacionar los síntomas con la muerte de la persona significativa, 3) una reconstrucción de la relación del paciente con el fallecido, 4) una revisión de la secuencia y consecuencias de los acontecimientos inmediatamente anteriores, durante y después de la muerte, 5) una exploración de los sentimientos (positivos y negativos) asociados y 6) una consideración de las posibles maneras de entablar relaciones con otros.

Disputas interpersonales

Expectativas no recíprocas entre el paciente y otra persona

Significativa. Dificultades para afrontar cambios

requeridos por el nuevo rol: pérdida de apoyo y vínculos, manejo de emociones concomitantes, necesidad de nuevas habilidades, baja autoestima

Objetivo: Identificar la disputa, modificar patrones de comunicación.

Estrategias: Determinar la fase: Impasse-renegociación; disolución-duelo. Relacionar expectativas no recíprocas con disputas y éstas con la depresión.

Transición de roles

Dificultades para afrontar cambios requeridos por el nuevo rol: pérdida de apoyo y vínculos, manejo de emociones concomitantes, necesidad de nuevas habilidades, baja autoestima

Objetivo: Facilitar el duelo del antiguo rol, adquirir habilidades y restaurar la autoestima.

Estrategias: Revisar aspectos positivos y negativos de los roles antiguo y nuevo, explorar sentimientos ante la pérdida y el cambio, y propiciar el desarrollo de nuevos apoyos y habilidades.

Déficit interpersonales

Relaciones interpersonales

inadecuadas o insuficientes

Objetivo: Reducir el aislamiento, fomentar nuevas relaciones.

Estrategias: Revisar aspectos positivos y negativos de las relaciones pasadas, explorar pautas repetitivas, explorar sentimientos hacia el terapeuta (posiblemente la única relación actual).

 

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