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Trabajando con pacientes en los que falla la capacidad de mentalizar

El abordaje clínico con pacientes que tienen dificultades para mentalizar, ha de ser fundamentalmente diferentes de aquél que instrumentamos con pacientes neuróticos, que suelen tener un buen desarrollo en su capacidad mentalizadora.

Para ilustrar esta idea, utilizo una breve viñeta clínica que Bateman y Fonagy consignan al pasar en su libro sobre terapia basada en la mentalización con pacientes borderline (Bateman, Fonagy, 2006).

En lo que sigue, tomo esta viñeta, la despliego y llevo a cabo algunas reflexiones sobre la misma.

 

Se trata de un tramo de una entrevista con un paciente que posee un TLP. Durante la misma, el terapeuta le manifiesta que supone que ahora que está terminando su tratamiento, podrá desempeñarse adecuadamente en su vida laboral y familiar.

El paciente asiente sin ser demasiado explícito al respecto, pero a medida que el diálogo prosigue se lo ve cada vez más inquieto y agitado.

Promediando la sesión, el paciente -súbitamente- golpea con fuerza un mueble y rompe la maceta de una planta.

El terapeuta, entonces, no le pregunta por las razones de su acto, ya que conjetura el paciente no podría darlas, puesto que si pudiera hacerlo no habría pasado a la acción. El hecho mismo del acto que acaba de tener lugar, testimonia que ha habido un colapso en la mentalización.

Por otra parte, posiblemente el paciente viviría dicha pregunta como una interrogación crítica, o como una indagación que lo avergonzaría.

El profesional entonces, intenta “rebobinar” en qué momento advirtió que el paciente comenzaba a inquietarse. Logra recordar que fue justamente cuando comenzó a decirle que tenía expectativas en él para cuando retomase su vida laboral.  

Propone, entonces, esta conjetura: “Creo que empezaste a ponerte inquieto cuando te hablé de las esperanzas que tenía respecto a tu desempeño de ahora en más”.

El paciente no sabe decir, en un primer momento, si fue así, o no, pero se distiende y luego dice que ahora puede recordar que cuando empezaron a hablar de ese tema comenzó a sentir inquietud y tensión corporal, comenzó a mover su pierna y a estar incómodo.

Este feedback le permite al terapeuta conjeturar que va por la buena senda y avanza un paso más: “Tal vez te sentiste presionado y sentiste que no serías capaz de hacerlo” [El terapeuta construye esta hipótesis utilizando el conocimiento previo que tiene del paciente, mediante el cual sabe que el déficit en el sentimiento de sí y en el sentimiento de autoeficacia son claves en la vida del mismo. La unión de ese conocimiento con la identificación que ha logrado llevar a cabo del momento en que el consultante comenzó a sentirse mal, le permiten forjar la conjetura que le propone].

El paciente se distiende aún más y dice que a medida que el terapeuta hablaba aumentaba su inquietud y que llegó un punto en que se encontró golpeando el mueble.

El terapeuta le pide disculpas y le dice que ahora se da cuenta que no entendió lo que estaba sintiendo y que lo cargó con un pesado fardo sin darse cuenta.

El paciente, notablemente aliviado, dice que tal vez  necesite más sesiones antes de terminar el tratamiento.

 

¿Qué ha pasado aquí?

Si consideramos la situación en primer término desde el punto de vista del paciente, vemos (como fue señalado) la presencia de un déficit en el sentimiento de sí, tan habitual en estos casos. Este déficit se debe a las perturbaciones en el self que caracteriza a los TLP, el cual se relaciona, a su vez, con tres factores: la falla en el reflejo parental, el déficit en la capacidad para mentalizar y el apego desorganizado (los cuales se encuentran, a su vez, íntimamente relacionados) (Fonagy, Target, 2006).

A partir de este déficit y de este sentimiento de insuficiencia, el paciente experimentó los comentarios del terapeuta como una presión en relación a un desempeño que no estaba en condiciones de cumplir, lo que produjo un incremento de su ansiedad respecto al futuro y de su sentimiento de indefensión.

Pero los déficits en su capacidad de mentalizar le impidieron identificar con claridad los sentimientos que experimentaba y las razones de su surgimiento (los comentarios del profesional).

Un paciente neurótico, que hubiera experimentado una vivencia similar en esa situación, sí habría podido identificar lo que sentía, se habría angustiado (y habría reconocido su angustia) y se habría dado cuenta (al menos en parte) que la angustia que sentía tenía que ver con no sentirse capaz de hacer lo que se esperaba de él.

Vale decir, habría identificado la cualidad del sentimiento en cuestión y el origen del mismo en las palabras del terapeuta.

Si otros factores no se lo impedían, podría haberle dicho esto al profesional y el trabajo hubiera continuado centrado, posiblemente, en su sentimiento de incapacidad (o en la forma en que vivía al terapeuta, etc.).

Pero todo esto es lo que un paciente con TLP de la personalidad no puede hacer, debido a los déficits en su capacidad de mentalizar.

En él, debido a la falla en el reflejo parental ya mencionado, no han podido constituirse adecuadamente las representaciones que permiten simbolizar los afectos y etiquetarlos verbalmente, lo que es la condición para que puedan ser identificados y expresados (Bateman, Fonagy, 2004).

De este modo, los afectos no están cualitativamente diferenciados y consisten más bien en sentimientos globales y difusos (inquietud, “nervios”), difíciles de regular, cuyo componente motriz se traslada fácilmente a la acción, sin que ésta pueda inhibirse debido al colapso ocurrido en la capacidad de mentalizar

En este desenlace confluye también la dificultad que tienen estos pacientes para darse cuenta del efecto que sus actos producen en el otro. Como no pueden construir un modelo adecuado de la mente ajena, no pueden anticipar cómo se sentirá el otro ante una acción que lleven a cabo.

Un paciente neurótico se habría inhibido de golpear el mueble y romper una maceta, imaginando cómo este acto podría afectar al terapeuta. Y por más que en esa anticipación se hubieran enlazado imagos según las cuales la reacción hostil del terapeuta quedaría, supongamos, magnificada, no por ello todo este proceso habría dejado de tener lugar en el espacio de la mentalización, en el territorio mental.

Vemos entonces que ante “contenidos” eventualmente similares (sentimiento de insuficiencia ante las expectativas del otro), el modo de funcionamiento mental de uno y otro paciente es muy diferente, motivo por el cual lo es también la forma en que se expresan (golpeando uno, hablando el otro).

 

Se podría suponer, tal vez, que el golpe al mueble era, en realidad, un desplazamiento de la ira que le producía lo que le estaba diciendo el terapeuta. Pero creo que pensarlo de esta forma implicaría entender lo que ocurrió desde el modelo de la neurosis. En los pacientes límite se encuentran en el centro de la problemática las perturbaciones en el mentalizar y en el self. Y los actos violentos (así como también muchas veces el hacerse daño) tienen la finalidad de restablecer el equilibrio perdido del self. A través de la violencia el paciente recompone su self, a la vez que descarga tensiones difusas.

“[En los TLP] El propósito primero del daño a sí mismo y de otras acciones es mantener la estructura del self, que ha sufrido una súbita desestabilización” (Bateman, Fonagy, 2006, p. 113).

 

Si intentamos ahora enfocar la situación desde el punto de vista del terapeuta y de la forma en que éste se condujo, vemos que ante el acto del paciente intentó reconstruir mentalmente el diálogo con el objetivo de identificar aquello que había estado en su génesis. Este rastreo de los antecedentes de las acciones -en el trabajo con este tipo de pacientes- posee la mayor importancia, ya que se trata de identificar las razones que hicieron que colapsara su capacidad mentalizadora, la cual es altamente sensible a la activación emocional y claudica fácilmente cuando este arousal se incrementa.

Una vez identificado el momento en que tal cosa ocurrió, el terapeuta le propone su comprensión al paciente “Creo que empezaste a ponerte inquieto cuando te hablé de las esperanzas que tenía respecto a tu desempeño de ahora en más”.

Esta intervención no consiste en una interpretación que revele un contenido oculto, sino que intenta ayudar al paciente a que pueda conectar el surgimiento de su malestar con aquello que le dio origen en el vínculo interpersonal, ya que no puede hacerlo por sí mismo, según fue señalado ya (debido a sus déficits en el mentalizar).

Gracias a la ayuda que el terapeuta le proporciona para establecer este nexo, el paciente puede recordar, recién ahora, que fue justamente cuando empezaron a hablar de ese tema que comenzó su inquietud.

¿Qué ha logrado el paciente? No ha hecho consciente lo inconsciente, sino que pudo establecer un nexo, gracias a que el terapeuta se lo señaló.

Por lo demás, el recuerdo del paciente constituye para el terapeuta un valioso feedback que le permite continuar.

Le dice entonces: “Tal vez te sentiste presionado y sentiste que no serías capaz de hacerlo”.

Tampoco en este caso el terapeuta focaliza en lo reprimido, sino que  trata de poner palabras que ayuden a articular e identificar de modo más claro un sentimiento que supone difuso y no identificado en el paciente.

Este tipo de intervenciones (en el contexto de una relación donde el terapeuta funciona como una base segura, donde le propone al paciente una constante focalización de la atención de ambos en los estados mentales de este último y donde le manifiesta continuamente -de diversas formas- que tiene su mente en mente) (Lanza Castelli,  2011) favorece la construcción de representaciones secundarias que permitan dar forma a los afectos y etiquetarlos, para volverlos más identificables y regulables.

Vale decir, la intervención intenta favorecer el incremento de la mentalización, en este caso mediante el estímulo para la construcción de dichas representaciones.

El paciente parece confirmar esta conjetura del terapeuta en la medida en que se distiende más y refiere que fue en después de eso que se encontró golpeando el mueble.

La siguiente intervención del terapeuta es interesante en más de un sentido:

Le pide disculpas y le dice que ahora se da cuenta que no entendió lo que estaba viviendo, y que lo cargó con un pesado fardo sin darse cuenta.

Mediante esta intervención el profesional muestra que es capaz de reflexionar acerca de sus propios estados mentales (“no entendió”) y de modificar su punto de vista, como así también de advertir -aunque sea en diferido- el efecto que sus palabras tienen en el otro.

Estas habilidades son claves en la capacidad de mentalizar, por lo que su puesta en acto de manera explícita por parte del terapeuta suele obrar como un modelado para la mente del paciente.

Por otro lado, mediante esta intervención el profesional manifiesta que entiende cómo se sintió el paciente (el ser entendidos es fundamental para estos consultantes, ya que la falla en el reflejo parental mencionado más arriba, implica una falta efectiva de comprensión por parte de los padres y el no sentirse entendido por parte del niño, lo que dificulta que el mismo pueda conectarse con su vida mental y entenderla. Ser entendido por el terapeuta, entonces, genera una experiencia de seguridad que, a su vez, favorece la exploración mental y la activación de la capacidad de mentalizar) y le ofrece esta representación de la mente del paciente a este último.

Este aspecto es esencial en la terapia basada en la mentalización, ya que se postula que la apreciación que el paciente pueda realizar de la diferencia entre la experiencia de su propia mente y la representación de la misma que el terapeuta le ofrece, es un factor fundamental del proceso de cambio.

Por último, al pedir disculpas y hablar de la forma en que lo hace, está validando la experiencia del consultante, en el sentido de sugerir que es entendible que se haya sentido de esa forma, habida cuenta de lo que le fue dicho (Killingmo, 1989).

El comentario final del paciente, diciendo que tal vez necesite más sesiones, parece indicar la recuperación de su capacidad para mentalizar, que se expresa en una identificación más refinada de su sentimiento de no estar preparado aún para la finalización del tratamiento.

 

En el trabajo con este tipo de pacientes resulta de mucha utilidad poder identificar aquellos momentos en que colapsa la capacidad de mentalizar. A partir de esta identificación que realiza el terapeuta, se le hace posible tener intervenciones cuyo objetivo será favorecer el restablecimiento de dicha capacidad (tal como hemos visto en este ejemplo).

Este tipo de intervenciones pueden parecer muchas veces “superficiales”, comparadas con las interpretaciones de lo inconsciente que tienen lugar en el tratamiento de pacientes neuróticos.

Pero la experiencia muestra que las interpretaciones “profundas” realizadas desde el comienzo del tratamiento, no pueden habitualmente ser metabolizadas por este tipo de consultantes, y suelen resultar ineficaces o iatrogénicas.

Se trata, en todo caso, de trabajar en función de cuál sea el problema del consultante. Si este problema tiene que ver con la represión de determinados contenidos, la tarea pertinente será ayudar a que los mismos sean recuperados (y esto se hará, en gran parte, a través de la interpretación).

Pero si el problema del paciente es otro, y tiene que ver con déficits en el funcionamiento de determinadas capacidades o procesos mentales, el objetivo habrá de ser favorecer el restablecimiento de los mismos, por lo que las intervenciones deberán ser acordes con dicho objetivo.

Por otra parte, no se trata de alternativas excluyentes, ya que en el enfoque basado en la mentalización se utilizan tres niveles de intervenciones y es sólo el primero de ellos el que podría ser tildado de “superficial”.

Este primer nivel consiste básicamente en empatizar con el paciente, entender su experiencia y expresarle esta comprensión. En la medida en que este último siente que el profesional se interesa en él e intenta comprender su estado emocional desde su propio (del paciente) punto de vista, experimenta un sentimiento de seguridad que incrementará su capacidad para mentalizar y para poner en palabras su experiencia (lo cual contribuye, a su vez, al incremento del mentalizar: Lanza Castelli, 2010).

En este primer nivel se incluyen también las medidas de apoyo que hay que instrumentar cuando, por ejemplo, el paciente se encuentra desbordado emocionalmente.

En el segundo nivel el terapeuta estimula la auto-observación del consultante, a la vez que le ayuda a dar forma, identificar y regular su vida emocional.

Junto con esto también propone puntos de vista alternativos a aquellos que expresa el paciente, lo que implica para éste que una mente diferente a la suya puede tener una perspectiva también disímil sobre los mismos hechos psicológicos.

Se pone el acento en lo esencial sobre la experiencia emocional que surge en el interior de las relaciones interpersonales.

Por último, en el tercer nivel se busca trabajar sobre las motivaciones y otros contenidos inconscientes, como así también sobre la relación transferencial.

Estos tres tipos de intervenciones constituyen un gradiente que implica que sólo puede pasarse a un nivel superior si el anterior ya ha quedado asegurado, sin que esto implique una conquista definitiva, ya que la variedad de los problemas, así como las cambiantes circunstancias de la vida y del vínculo terapéutico suelen tornar necesario el ir y venir entre estos tres niveles.

Los criterios que deciden acerca del nivel en el que el terapeuta habrá de manejarse son: a) el nivel del funcionamiento de la capacidad de mentalizar en el momento-a-momento de la sesión; b) el grado de activación emocional; c) la fuerza de la alianza de trabajo (Bateman, Fonagy, 2006).

Por último, cabe postular que la puesta en práctica de la terapia basada en la mentalización, requiere del terapeuta cuatro cosas (además del trabajo sobre sí mismo): 1) un conocimiento acabado de la teoría de la mentalización; 2) la comprensión de cómo y de cuántas maneras falla el mentalizar en los pacientes graves; 3) la capacidad para mantener una actitud mentalizadora; 4) el discernimiento de los principios que guían la práctica y de las técnicas específicas que en ella tienen lugar.

 

 

Autor: Gustavo Lanza Castelli

gustavo.lanza.castelli@gmail.com

www.mentalizacion.com.ar

 

 

Referencias:

 

Bateman, A., Fonagy, P. (2004) Psychotherapy for borderline personality disorder.  Mentalization-based treatment. Oxford University Press.

Bateman, A., Fonagy, P. (2006) Mentalization-Based Tratment for Borderline  Personality Disorder. A practical guide. Oxford University Press, 2006.

Fonagy, P., Target, M. (2006) The Mentalization-Focused Approach to Self Pathology. Journal of Personality Disorders, 20(6), 544–576.

Killingmo, B. (1989) Conflicto y deficit: implicaciones para la técnica.

      Libro Anual de Psicoanálisis, T V, 112-126.

Lanza Castelli, G (2010) Poner en palabras, mentalización y psicoterapia.

      Aperturas Psicoanalíticas. Revista internacional de psicoanálisis, Nro 36

      http://www.aperturas.org/revistas.php?n=039

Lanza Castelli, G. (2011) La mentalización, aspectos teóricos y clínicos.

      Congreso de Interpsiquis, http://www.psiquiatria.com/articulos/tratamientos/49836/

 

 

 

 

 

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