Medicalia.org

Organización médica en internet. Red social sobre medicina.

Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento basado en la mentalización versus terapia basada en la transferencia III

Viñeta 3: a los 11 meses de comenzado el tratamiento por parte de Gunderson.

 

Ellen había comenzado un trabajo de tiempo parcial.

Gunderson: Este material ilustra nuevamente mis esfuerzos para convertir los síntomas depresivos de Ellen en una comunicación significativa de sus necesidades y temores y cómo el vincular síntomas con significados puede ser transformador.

 

Ellen apareció luciendo pálida y delgada, caminó lentamente hasta su silla, parecía distraída, no me miró.

 

Terapeuta: “Se la ve deprimida.” (Otra vez, un comentario acerca de su estado mental aparente.)

 

Dr. Kernberg. Aquí yo habría permanecido en silencio, habría esperado y visto qué es lo que decía ella. Era su rol comunicarle a usted lo que estaba pasando. Si no lo hubiese hecho, entonces le habría preguntado qué era lo que en ese momento le impedía hablar.

 

GLC: No coincido con Kernberg. El rol del paciente es comunicar si se encuentra motivado para ello, si puede hacerlo. Pero no puede convertirse esta idea en algo fijo, siempre igual en todos los casos y situaciones. En este caso, me parece interesante que Gunderson ponga en palabras el estado interno de la paciente -que ha podido inferir a partir de sus expresiones y movimientos- ya que es posible que la paciente lo sienta a raíz de ello empático, interesado y conectado con lo que a ella le ocurre, lo cual puede estimularla, a su vez, a expresarse a pesar de la depresión y a responder positivamente al contacto que Gunderson le ofrece.

 

Viñeta 3 (Continuación)

Paciente: “Lo estoy.”

Terapeuta: “¿Qué sucede? ¿Cómo entiende esto?”  (Una pregunta.)

Paciente: “No lo entiendo.”

Terapeuta: “Me sorprende que no lo relacione con lo que hablamos la última vez, es decir, haber comenzado a trabajar.” (No hay respuesta.)

Entonces, “¿Relaciona el haberse deprimido con haber empezado a trabajar?”

Paciente: “En realidad, no.”

Terapeuta: (Ahora cuestiono su respuesta a la terapia, a mí.)  “¿Esto significa que usted piensa que lo que le he estado señalando, interpretando y hasta prediciendo acerca de su depresión no es cierto?”

Paciente: (Interrumpiendo con irritación y poniendo los ojos en blanco con desdén.)

“Sí, sé que a cada dos pasos hacia adelante le sigue uno para atrás. Creo que ésa es justamente su teoría.”

 

Dr. Bateman. Aquí hay ejemplos de lo que consideramos buenas interacciones en un tratamiento basado en la mentalización: “¿Qué sucede?” (una postura mentalizadora interrogativa, de “no saber”) y el paciente diciendo, “No sé.”

Usted entonces expresa cierta sorpresa; no insiste en que sabe qué pasa, pero destaca un aspecto posible. Luego llama la atención sobre la posibilidad de que podría no  haberla comprendido correctamente con lo que usted ha estado haciendo, es decir, usted “marca” su respuesta como propia y no sugiere que es de ella.  Esto la alienta a tomarla en consideración.

 

GLC: preguntarle por cómo entiende lo que le pasa me parece que es plantearle a la paciente una tarea que no sabemos si está en condiciones de llevar a cabo. Creo que hubiera sido mejor explorar los detalles concretos de su estado, por ejemplo, cuándo comenzó a sentirse así, qué situaciones habían precedido ese comienzo, o qué situación se estaba desarrollando cuando comenzó a sentirse así, cuáles eran sus pensamientos prevalentes, etc. De este modo, se invitaría a la paciente a identificar -conjuntamente con su terapeuta-  un punto específico, a partir del cual se podría seguir explorando de esa manera.

La expresión “Me sorprende que no lo relacione” puede ser vivida por la paciente como un cuestionamiento, como si el terapeuta supusiera que ella “puede” o “debe” relacionarlo, pero no lo hace.

Por lo demás, esa relación se encuentra en la mente del terapeuta, pero no en la mente de la paciente (según dice ella a continuación), por lo cual no parece pertinente afirmarla y, menos aún, sorprenderse porque la paciente no la haya hecho.

El comentario siguiente del terapeuta: “¿Esto significa….etc.?” me parece desafortunado, ya que totaliza a partir de un desacuerdo puntual. La paciente no ha dicho que considera que todo lo que él le ha dicho acerca de su depresión no sea cierto. Considero que esta intervención conlleva un cierto forzamiento de Ellen y de ahí su irritación y su comentario irónico.

Por último, en esta intervención se cambia el eje del diálogo, que pasa de centrarse en la depresión de Ellen a jerarquizar la dimensión relacional, tema sobre el cual he hecho algunos comentarios en el post anterior.

 

Terapeuta: “Esa teoría puede ayudar a explicar por qué usted se siente más deprimida, por qué sería previsible que dar un paso como el que implica su nuevo trabajo la haga sentir en desventaja y con necesidad de más ayuda.  Desafortunadamente, a mi entender, cerrando su pensamiento y siendo pasiva en sus relaciones, usted puede suscitar respuestas protectoras que, por lo demás, podría haber obtenido más fácilmente de lo que cree hablando de sus sentimientos.”

Paciente: “Tómeselas” (bug off)

 

Dr. Kernberg. Ella se atreve a disentir, a ser más agresiva. ¡Es un buen signo de progreso! Se lo señalaría. En la psicoterapia basada en la transferencia, los terapeutas animan a los pacientes a sentirse cómodos con críticas, ataques, ira y hasta odio.

 

GLC: esto que dice Kernberg es, creo, muy delicado, ya que conjeturo que es Gunderson quien ha enojado a la paciente con el forzamiento señalado más arriba, con la forma en que en su comentario posterior defiende su teoría y con el comentario final, que podría ser vivida por ella como un cuestionamiento.

Sea como sea, si es efectivamente así que el enojo de la paciente ha sido inducido, creo que es problemático entender su expresión como indicador de progreso.

Por lo demás, en el interín se va perdiendo de vista el emergente inicial: la depresión de la paciente, de cuya exploración nos alejamos cada vez más.

 

Terapeuta: (Ríe discretamente.)

Paciente: “¿Se está riendo de mí?”

Terapeuta: “Casi que me gustan nuestras discusiones. Supongo que me aseguran de que lo que digo tiene importancia.”

Paciente: (Sonriendo.) “Ajá. ¿Usted qué piensa?”

Terapeuta: “Pienso que usted piensa que a esta altura yo debería saber que importo.”

 

Dr. Gunderson. A diferencia del último episodio, en este momento (8 meses más tarde), Ellen era más receptiva a mis esfuerzos para hacer conexiones causales entre su estado mental depresivo y los acontecimientos, y parecía más capaz de reconocer su ira hacia mí y mi importancia para ella.

Aún así, me preocupa que el hecho persistente de que Ellen no valide mis conexiones causales pueda reflejar la inutilidad de mis esfuerzos interpretativos, y aún tal vez hacerle más difícil establecer tales conexiones en el futuro. Pienso que Linehan

(terapia conductual dialéctica) podría unirse a Bateman y a Fonagy (tratamiento basado en la mentalización) en considerar mis esfuerzos interpretativos como dañinos—que omiten incluir la exploración metódica y cuidadosa acerca de todos los estados mentales intermedios, es decir, el análisis “en cadena” o “funcional”, necesario para vincular de manera significativa sentimientos y acontecimientos.

 

Dr. Bateman. No se trata de que sus esfuerzos interpretativos sean inútiles. Usted ciertamente  estaba tratando de hacer análisis “en cadena” o funcional”, y parecía completamente consciente de que podría estar estimulando una pseudomentalización. Mi advertencia, nuevamente, es que tenga cuidado de no cargar al paciente con su propia mentalización.

 

Dr. Kernberg. Ellen ha progresado claramente en mentalizar, o sea, ha llegado a ser más consciente de sus propios estados mentales y de los estados mentales de los demás.  Sus interpretaciones han ayudado.  Pero esto fue sólo un punto de partida.  Ella aún temía enojarse cuando alguien la lastimaba o decepcionaba y temía al rechazo si expresaba su enojo. Su risa amable ante su comentario de “Tómeselas” fue un esfuerzo indirecto de hacer distónica su expectativa de rechazo.  Sin embargo, ella lo sintió a usted como rechazante.

 

GLC: coincido con la advertencia de Bateman, ya que creo que con esta forma de interpretar sí se favorece la pseudomentalización. La propuesta exploratoria en cadena, que propone Bateman parece en este caso más operativa (esta cadena ha sido descripta detalladamente en los libros de Bateman y Fonagy de 2004 y 2006 y será reseñada en los posts posteriores a esta discusión clínica).

No me resulta tan claro lo que dice Kernberg, de que la paciente haya incrementado su mentalizar. Si comparamos esta viñeta con la anterior, no parece que encontremos mayores diferencias.

Respecto a lo que dice Gunderson, no parece sorprendente que se haya vuelto más importante para la paciente después de 8 meses de tratamiento.

Por otra parte, si le preocupa que Ellen no valide sus conexiones interpretativas, ¿no debería dejar de hacerlas e intentar otro modo de trabajo que favorezca una implicación mayor de la paciente?

Por último, desearía subrayar nuevamente el excesivo énfasis puesto en la dimensión relacional por parte de Gunderson (cf. mis comentarios al final del post anterior, donde diferencio dimensión relacional y conflicto activado) a expensas de la exploración de lo que le pasaba a la paciente. La depresión de ésta ha sido dejada de lado en  beneficio de un intercambio referido a la relación entre ambos, al modo en que Ellen toma las intervenciones, etc.

 

Autor: Gustavo Lanza Castelli

www.mentalizacion.com.ar

gustavo.lanza.castelli@gmail.com

Visitas: 64

Comentar

¡Necesitas ser un miembro de Medicalia.org para añadir comentarios!

Participar en Medicalia.org

Publicidad

¿Desea anunciarse en Medicalia?

Nada más sencillo. frecemos múltiples posibilidades que hacen que anunciarse en Medicalia.org resulte fácil y efectivo.

Para consultas o contratar publicidad, dirigirse a info@imedpub.com

-------------------------

-------------------------

EDIKAMED, editorial médica dedicada a la creación y desarrollo de proyectos especializados en el sector médico y farmacéutico.

-------------------------

------------------------------------

Publica en abierto en la revista Archivos de Medicina

OFERTAS PARA SOCIOS MEDICALIA

Los miembros activos de Medicalia pueden beneficiarse de un 50% de descuento al adquirir los siguientes productos

Cursos

· Neuropsicología Clínica 

Libros

· Libros de Medicina

Revistas científicas

· Tasas por publicar en acceso abierto en revistas médicas

Biblioteca médica online

· Medbrary.com

Solicita tu código de descuento en info@imedpub.com

------------------------------------

Recibe propuestas para publicar en revistas de tu especialidad

© 2014   Creado por Dr Sandra Toledo.

Emblemas  |  Reportar un problema  |  Términos de servicio

Google+