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Conflicto, estructura y clínica psicoanalítica

Resulta de la mayor utilidad clínica diferenciar entre patologías en las que predomina el conflicto psíquico y aquellas otras en las que lo decisivo en el padecer del paciente son los déficits estructurales (o, lo que es lo mismo, las fallas en su capacidad para mentalizar).

Pero dado que estos desenlaces clínicos no son compartimentos estancos, considero que es útil considerar que existen dos polos, uno de ellos constituido por la vigencia “pura” del conflicto, con plena integridad estructural. El otro, por un profundo déficit estructural que ha impedido que el conflicto tome siquiera una forma.

Entre uno y otro polo se encuentran la mayoría de los casos que vemos en nuestra consulta, por lo que es necesario establecer cuánto de la perturbación del paciente corresponde a la presencia del conflicto y cuánto al déficit estructural.

La situación es, en realidad, más compleja, ya que el déficit estructural incide en la forma y gravedad que adquiere el conflicto (y en la posibilidad de tramitarlo), a la vez que encontramos déficits estructurales de por lo menos dos niveles diferentes: uno más profundo y otro más superficial.

En el caso de los pacientes borderline, por ejemplo, encontramos déficits estructurales profundos que impiden que el conflicto adquiera la forma precisa (organizada en torno a fantasías y defensas) que adquiere en la neurosis.

El siguiente párrafo de Green, escrito en “El pensamiento clínico”, lo expresa con elocuencia: “En los casos límite se está ante un dilema al que le faltan las estructuras intermediarias que permitirían un ordenamiento del conflicto. Es decir que se asistiría a una confrontación brutal entre expresiones del ello -y no sólo del inconsciente- constituidas por movimientos pulsionales generadores de descargas masivas, ya sea en el cuerpo o en el acto (…) Allí es donde aparecen las conductas adictivas hacia los alimentos, los tóxicos y los medicamentos, las prolongadas y repetitivas fugas hacia el sueño, los comportamientos suicidas más o menos disfrazados, las regresiones somáticas, los pasajes al acto en que se expresan la cólera, la rabia, la impotencia, etc.”

Es obvio que en estos casos sería inconducente (y eventualmente iatrogénica)  la interpretación…de un “conflicto” que ni siquiera tiene una organización determinada. Se requiere que el analista adopte otra posición y que tenga intervenciones de otra índole que ayuden en la construcción de las “estructuras intermediarias” faltantes.

¿Pero cómo se trabaja entonces en estos casos? Encontramos algunas respuestas a esta pregunta en una serie de autores (Green, Ogden, Ferro, Botella, etc.). El valor de los mismos es difícil de subestimar. No obstante, ninguno de ellos ha planteado un tratamiento estructurado, con una secuencia de pasos e indicaciones más específicas, para abordar estas cuestiones tan complejas.

En mi opinión los dos grupos de terapeutas (ya que no se trata de terapeutas individuales, sino de equipos de trabajo) que más han aportado en este sentido son: el grupo liderado por Peter Fonagy, que ha diseñado la terapia basada en la mentalización, y el liderado por Manfred Cierpka, cuyos teóricos principales son Tilman Grande y Gerd Rudolf, creadores del “Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado” (OPD-2) y de la “Psicoterapia centrada en la estructura”.

En las producciones de ambos grupos encontramos un rico acervo de sugerencias, en parte concordantes y en parte complementarias, que suministran una serie de recursos para el abordaje de estas patologías.

 

 

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