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Urgencias Psiquiátricas

Autor: Maria Jose Belart Bravo
1. Urgencia psiquiátrica

Se define la urgencia psiquiátrica como la situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta son en tal grado disruptivo, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención inmediata. Pueden presentarse en condiciones que:
a. Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación).
b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).

Las urgencias psiquiátricas que requieren ingreso pueden ser motivadas por la necesidad inicial de parar una situación de riesgo tanto para el paciente como para los que le rodean.

Elementos de la urgencia psiquiátrica

En la aproximación a la urgencia psiquiátrica debe considerarse cuatro elementos:
a) El paciente, con su cuadro clínico, que requerirá de estudio cuidadoso, exámenes pertinentes y el tratamiento necesario.
b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la acción procedente.
c) El ambiente físico, que debe ser examinado por el médico para identificar peligros o facilidades potenciales.
d) El médico que, como experto, habrá de resolver la urgencia. Su competencia profesional y personalidad jugarán un papel decisivo.

Cuidados y tipos de intervención en las urgencias psiquiátricas

Hay, esquemáticamente, cuatro tipos de intervención en el abordaje y tratamiento de urgencias psiquiátricas:

a) Intervención verbal: la comunicación es primordial. Con las transacciones explícitas, la ganancia siempre es alta y los riesgos menores. La comunicación debe ser directa, comprensiva, persuasiva y firme.

b) Intervención farmacológica: referida al empleo adecuado, seguro y juicioso de los psicofármacos que, en la actualidad, constituyen recurso de privilegio técnico en el tratamiento. Así, es indispensable el conocimiento cabal de la psicofarmacología.

c) Intervención física: implica restricción por la fuerza humana o contención mecánica. Será necesaria en algunos casos para proteger al paciente mismo o a los demás.

El médico comandará con seguridad las acciones evitando involucrarse personalmente en actos de fuerza; la experiencia demuestra que cuando los pacientes se restablecen suelen agradecer el habérseles cuidado.

d) Solicitud de ayuda: que deberá ser hecha sin demora, cuando la situación lo requiera, al especialista o a las entidades que en casos singulares deben intervenir.

Evaluación de la urgencia psiquiátrica

La aproximación al paciente en urgencia psiquiátrica es, en principio, similar a la de cualquier urgencia médica.

En el curso de la intervención la entrevista tomará la dirección que la información y los hallazgos le indiquen para establecer el diagnóstico.

La entrevista y el examen se adecuarán, lógicamente, a las circunstancias.

Si, por definición, la urgencia demanda intervención pronta, hay que ser, sin embargo, cuidadosos y conservadores ante la sospecha de un cuadro orgánico; igualmente, en algunas urgencias de etiología psicológica es pertinente obtener toda la información posible, pues podría tomarse difícil su consecución ulterior.

El médico debe realizar una rápida evaluación mental y proceder al examen físico, recordando que muchas enfermedades orgánicas tienen una expresión psicológica. Siempre considerará seriamente las ideas e intentos de suicidio u homicidio, así como los riesgos de agresión.

Si la información ofrecida por el paciente no fuera digna de crédito o hubiere imposibilidad de obtenerla directamente, se recurrirá a los familiares o acompañantes.

En la evaluación debe ponerse especial énfasis en lo siguiente:

1. Historia clínica 
- Referencia detallada de la queja principal
- Cambios recientes en el curso de su vida (especialmente enfermedades físicas y pérdidas).
- Uso de drogas.
- Historia anterior de enfermedades médicas psiquiátricas y respuesta al tratamiento.
- Historia familiar.
- Historia personal. 

2. Examen mental 
- Debe realizarse de forma tan completa como sea posible.

3. Examen físico 
- En los casos difíciles, debe ser realizado con la inmediatez que la situación de urgencia demande. 

4. Solicitud de exámenes auxiliares pertinentes 

5. Disposiciones y tratamiento 
- De acuerdo a las disquisiciones clínicas y al diagnóstico presuntivo.

2. El Suicidio

Suicidio

El suicidio es la muerte autoinflingida intencionalmente. Edwin Schneidman lo definió como "el acto consciente de aniquilación autoinducida, que se entiende mejor como un sufrimiento multidimensional en una persona vulnerable que percibe este acto como una mejor solución a sus problemas". El suicidio tiene como sentido salir de un problema o una crisis que invariablemente está causando intensos sufrimientos; éste se asocia a frustraciones o necesidades insatisfechas, sentimientos de desesperación y desamparo, conflictos ambivalentes entre la supervivencia y una tensión insoportable, una disminución de las alternativas, y una necesidad de escapar.

Incidencia del suicidio.

En EE.UU. hay aproximadamente 30.000 suicidios cada año, y se estima que 240.000 a 600.000 personas más intentan suicidarse cada año. Se calcula que hay de 10 a 20 muertes por suicidios por cada 100.000 habitantes, sin embargo, como muchos suicidios se informan como muertes accidentales, esta estimación es probablemente baja. Aún con los bajos informes, el suicidio sigue siendo la octava causa de muerte para la población general, la tercera causa de muerte para adolescentes y la segunda causa de muerte entre estudiantes de colegio.

3. Factores Asociados al Suicidio

Factores asociados.

Sexo: los hombres se suicidan tres veces más que las mujeres, sin embargo las mujeres lo intentan cuatro veces más que los hombres.

Por otra parte, los varones tienden a emplear métodos más violentos para cometer el suicidio. Suelen emplear armas de fuego, mientras que las mujeres suelen inclinarse por la autointoxicación medicamentosa, pero están comenzando a usar armas de fuego más a menudo que anteriormente.

Edad: la tasa de suicidio aumenta con la edad, acentuándose por la importancia de la crisis de la edad media. En los hombres la proporción es máxima después de los 45 años, y en las mujeres después de los 55. Los intentos de suicidio son menos frecuentes en personas mayores que en jóvenes, aunque también son los más frecuentemente consumados.

Algunos de los factores que influyen para que los adultos mayores sean una población con elevado riesgo de suicidio son: la jubilación, el escaso apoyo social, el fallecimiento del cónyuge, la desesperanza, el abuso de alcohol, las enfermedades físicas, el aislamiento y la soledad. No obstante, y sobre todo últimamente, se ha registrado un incremento notable de intentos de suicidio entre jóvenes, aunque en este caso y en su mayoría, se trata de gestos suicidas.

Religión: Los católicos tienen una menor tasa de suicidios que los judíos, y estos a su vez, menor que los protestantes. Con independencia de la religión que se profese, parece ser que el grado de aprobación del suicidio es tanto mayor cuanto menor es el grado de práctica religiosa.

Estado civil: Los que presentan mayor tasa de suicidios son los divorciados, seguidos de los viudos, quienes a su vez presentan una mayor tasa de suicidios que los solteros, y por último, los que presentan una tasa de suicidio menor son los casados.

Profesión: cuanto más alto es el estatus social de una persona, más grande es el riesgo de suicidio, aunque una caída en el estatus social también aumenta este riesgo. El trabajo, en general, protege contra el suicidio.

Entre las principales profesiones, la medicina ha sido considerada la de mayor riesgo de suicidio. Los estudios confirman que las mujeres que se dedican a la medicina tienen un riesgo más elevado que el resto de las mujeres. Entre las especialidades médicas, la psiquiatría, seguido por los oftalmólogos y los anestesistas tienen el mayor riesgo de suicidio, auque existe una tendencia a la igualación entre todas las especialidades.

Clima: no se ha encontrado ninguna correlación estacional con el suicidio, en primavera y otoño se observa un ligero aumento.

Salud mental: casi el 95% de los pacientes que se suicidan o intentan suicidarse tienen un trastorno mental diagnosticado. Los trastornos depresivos forman el 80% de este perfil, la esquizofrenia el 10% y la demencia o el delirio el 5%; entre las personas afectadas mentalmente el 25% también son dependientes del alcohol y tienen ambos diagnósticos.

4. Intervención del paciente Suicida

Valoración e intervención del paciente suicida.

La valoración del riesgo de suicidio es una de las tareas más relevantes y difíciles de la psiquiatría de urgencias, en parte por los sentimientos que estos pacientes suelen suscitar en el profesional, que puede llegar a sentirse abrumado por la posibilidad de cometer una valoración errónea del paciente, con las graves consecuencias que esto puede acarrear.

En la entrevista con el paciente, que siempre debe realizarse a solas con él, es conveniente abordar el tema del suicidio con lentitud y de forma empática, de tal manera que se evite que el paciente perciba hostilidad o culpabilización, para conseguir aumentar su confianza y mejorar el contacto. Así pues, no se deben realizar preguntas directas hasta que no se haya entablado ya una buena relación con el paciente. El hecho de interrogar al paciente de forma directa sobre el suicidio, no le induce a hacerlo, es decir, no se debe eludir el tema del suicidio por temor a darle la idea al paciente, más bien al contrario, el paciente con riesgo suicida generalmente se siente aliviado cuando se le pregunta por ello, e incluso en ocasiones mejor comprendido. No hay que olvidar que la entrevista en sí, ya constituye una primera intervención terapéutica. Como norma general, nunca hay que banalizar ningún intento de suicidio, por manipulador que parezca, y así hay que crear el mismo clima de confianza empática que con cualquier otro paciente, pues en caso contrario, el paciente, tras la entrevista, puede acabar teniendo una visión negativa de sí mismo, que le predisponga a realizar un acto suicida de mayor gravedad.

No es infrecuente que el paciente suicida contacte telefónicamente con los servicios de urgencias, bien sea para comunicar sus intenciones ­aún de manera ambivalente y rechazando con hostilidad las posibles alternativas que se le ofrezcan­ o bien para pedir ayuda de una manera explícita. En algunas ocasiones, el paciente ha ingerido ya alguna sustancia con fines suicidas, en cuyo caso, el facultativo debe interrogar al paciente sobre el tipo de sustancia ingerida, y asesorarle sobre qué medidas adoptar. Excepto en casos de sustancias cáusticas, debe estimularse al paciente para que se provoque el vómito y acuda inmediatamente a un centro hospitalario, aunque nunca conduciendo ellos mismos, por lo que puede ser útil recabar ayuda de la policía o una ambulancia para trasladar al enfermo.

Además, la valoración del paciente suicida en general, como en casi todos los pacientes psiquiátricos, debe incluir también un examen físico completo, máximo si se tiene en cuenta el hecho que el 92,5% de los intentos de suicidio se produce por ingestión de fármacos, especialmente ansiolíticos y analgésicos. El estudio físico que se efectúe dependerá del equipamiento con que se cuente en la unidad de urgencias en la que se realiza la práctica clínica. En todo caso, siempre que se sospeche un alto riesgo de suicidio, no debe descartarse totalmente que éste no se haya cometido por autoingestión medicamentosa, por lo que conviene controlar constantes. Por otra parte, existen un grupo importante de variables asociadas con las personas que cometen intentos de suicidio; pero estas variables también aparecen con cierta frecuencia en personas que no cometen intento alguno.

Dependiendo del riesgo suicida que el médico detecte y teniendo en cuenta los controles externos de los que dispone el paciente, se decidirá el tratamiento más adecuado para cada paciente, lo que oscila entre:

Enviar al paciente a su domicilio y recomendar tratamiento psiquiátrico ambulatorio, que ha de realizarse antes de 72 horas. Así, la intervención tiene como propósito ayudar al individuo a afrontar la situación que le llevó a realizar el intento de suicidio, desde los servicios ambulatorios, que, a su vez, cuentan con la ayuda que proporcionan los familiares del paciente, o incluso, los grupos de autoayuda. Por otra parte, también puede ser necesario prestar ayuda psicoterapéutica a los familiares del paciente que realizó el intento de suicidio. No hay que olvidar que, en todos los casos en los que el paciente es enviado a su domicilio, debe hacerse bajo estrecha supervisión familiar, de tal manera que, en los casos en los que el paciente no cuente con un adecuado soporte familiar hay que realizar siempre su ingreso hospitalario. Igualmente no conviene prescribir psicofármacos si estos no son controlados por los acompañantes.

Ingreso en un hospital general, en el Servicio que sea necesario para remontar la situación física del paciente que ha cometido un acto suicida, garantizando la asistencia psiquiátrica simultánea. Siempre que se sospeche que ha habido un intento de suicidio el paciente deberá estar al menos 24 horas en una Unidad de Observación Médica, incluso aunque el paciente no refiera ingesta farmacológica alguna. Este tiempo deberá ampliarse a tres días cuando se sospeche la ingesta de raticidas o similares, ya que su acción tiene lugar incluso a las 72 horas.

Ingreso en una Unidad de Hospitalización de Psiquiatría, bien sea de forma voluntaria, o involuntaria, con una autorización judicial de ingreso.

Si se estima necesario prescribir algún tratamiento farmacológico, los neurolépticos sedantes, y en particular la levomepromacina a dosis que oscilan entre los 100 y los 300 mg/día, son los fármacos de elección. En los casos en los que el paciente considera la hospitalización psiquiátrica como una experiencia degradante, humillante o estigmatizante, si esta se lleva a cabo, puede acabar por convertirse en un factor más causante de depresión, por lo que, quizá pudiera ser más eficaz el tratamiento del paciente en régimen ambulatorio muy supervisado. No obstante, esta opción deberá ser acordada con la familia quien en ese caso se responsabilizará del paciente, ya que de otro modo es más apropiado el ingreso. Por otra parte, es también discutida la hospitalización en algunos pacientes que realizan gestos suicidas con finalidad manipulativa, ya que en estos casos la hospitalización puede favorecer las relaciones de dependencia. García Campayo y Sanz consideran que no está indicada, y a nuestro entender, esta postura es arriesgada, ya que es difícil determinar el grado de manipulación del paciente y aunque éste realmente haga el intento con carácter manipulativo, puede volver a realizar otro intento; pero en esta ocasión con mayor gravedad, con lo que ello pudiese suponer.

Si se considera necesario prescribir algún tratamiento psicofarmacológico ­como tratamiento de la psicopatología de base que el paciente presente­, hay que ser extremadamente cauto en la elección del psicofármaco, ya que en un elevado porcentaje de casos, el paciente puede elegir la autointoxicación medicamentosa con los fármacos que se le han prescrito, para acabar con su vida. En este sentido, los antidepresivos tricíclicos clásicos tienen una toxicidad potencialmente letal, mientras que los más modernos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (I.S.R.S.) son mucho más inocuos en sobredosis. Por este motivo es conveniente cuando se administre un antidepresivo tricíclico, por considerar que la intensidad de la depresión así lo requiere, establecer un sistema de control para que el número de pastillas que pueda tener a su disposición el paciente sea reducido. 

Por otra parte, y tras el ingreso, es conveniente tener en cuenta una serie de medidas de seguridad: recogida de la ropa del paciente; comprobar los útiles y objetos de que dispone y que éstos no puedan ser empleados para realizar un acto de suicidio; ubicar al paciente en una habitación cercana a la zona de enfermeras, con bloqueo de las ventanas para que no puedan ser abiertas y con control de la salida del paciente de la habitación (en algunos casos incluso cerrando la sala); controlar la conducta del paciente mediante observación y realizar periódicamente chequeos de los útiles y objetos de que dispone. Todos estos aspectos, así como el inicio de tratamiento, deberán ser tenidos muy en cuenta, ya que aparte de la importancia clínica de este problema, el profesional puede ser demandado por imprudencia temeraria al amparo del artículo 565 del Código Penal, al no haberse previsto la posibilidad de un suicidio cuando había indicios objetivos del mismo. No obstante, y como señalan Cabrera y Fuertes es prácticamente imposible demostrar, desde un punto de vista jurídico, la previsión de un suicidio.

5. Sugerencias Verbales

Sugerencias verbales de un paciente con intento suicida. 
- "No me importará mucho más tiempo".
- "¿Me echarás de menos cuando me haya ido?".
- "Tú /ellos lo lamentarás".
- "No puedo aguantar más tiempo".
- "Se que el dolor pasará pronto".
- "No estaré aquí cuando vengas el lunes".
- "No tendrás que preocuparte por problemas de dinero mucho más tiempo".
- "Las voces me dicen que me hiera".

6. Agitación Psicomotriz

Agitación psicomotriz.

Se define como la sobreactividad motora y cognitiva excesiva, habitualmente no productiva y como respuesta a tensión interior.

La actividad motora es la actitud, el reposo y el movimiento del individuo actuante. El ser humano se expresa (estado de ánimo, conciencia a cerca de si mismo...) y nos da información objetiva (estado de conciencia, orientación...) a través de la mímica, los gestos, la actitud y los movimientos aislados o combinados.

El síndrome de agitación psicomotriz no constituye en sí mismo una enfermedad, sino una conducta que puede ser manifestación de gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos, (consumo de tóxicos, ideas delirantes "el paciente piensa que le van a hacer daño o tiene miedo y su respuesta es un cuadro de agitación que rara vez cede con razonamientos, la confusión mental de origen neurológico puede provocar un cuadro de agitación, etc"). Varios estudios han demostrado, que aproximadamente el 10% de los individuos que llegan a los hospitales psiquiátricos han mostrado conductas violentas hacia otros individuos antes de su ingreso.

Este tipo de urgencia nos llega con un gran aparataje (ambulancia, policía, familiares, ordenes judiciales, etc.)

En la aparición de una conducta de violencia o agitación, en general se imbrican gran variedad de factores, tanto innatos como exógenos o ambientales, que interactúan entre sí y que deben ser identificados por el clínico en la evaluación del paciente, entre otras razones porque pueden tener implicaciones terapéuticas. Será relevante discriminar si el origen del cuadro de agitación es de tipo psíquico o físico. Este aspecto es muy importante dada la dificultad en la valoración del paciente, por su falta de colaboración, y la relación que esta conducta puede tener con problemas somáticos graves. Por tanto, y en cuanto sea posible, se deberá realizar una historia clínica completa y la exploración somática del paciente.

7. Evaluación del paciente con agitación psicomotriz

Hay que tener en cuenta una serie de normas generales que deben ser aplicadas al evaluar a estos pacientes:

Ante la llegada de un paciente agitado debemos efectuar una serie de medidas encaminadas a evitar lesiones en el paciente hasta que esté sedado, por lo que le proporcionaremos una habitación tranquila y separada de los demás pacientes ya que la sobrestimulación externa puede incrementar la agitación de éste, pero donde el paciente note nuestra presencia. El personal de Enfermería establecerá las medidas oportunas como pueden ser:

- Informar el paciente de las medidas que vamos a tomar y explicarle que es para evitar riesgos de lesiones.

- Retirar objetos punzantes, gafas, prótesis, cinturones, u objetos de la habitación que sean innecesarios.

- Aplicar sujeción mecánica si es preciso siempre de ambas manos y pies no dejando extremidades libres hasta su sedación. La sujeción mecánica debe ser consultada previamente al médico y debe efectuarse con material adecuado para tal fin y si no es así con el uso de vendas siempre reforzadas con materiales suaves como el algodón para evitar quemaduras por abrasión al forcejear. Las sujeciones han de ser firmes permitiendo un mínimo movimiento y sobre todo controlando que no aparezcan signos de cianosis o dolor distal en manos y pies. No dejar restos de vendas o cualquier otra cosa como tijeras, algodón en la habitación tras hacer uso de ellos.

- La sujeción del paciente no garantiza su seguridad si no la atención y el cuidado de enfermería por lo que tener un control permanente del paciente durante su cuadro de agitación es esencial así como el detectar signos o sintamos que puedan surgir (convulsiones, cianosis, fiebres altas, contenidos delirantes, dolor, etc.).

- Importante registrar y comunicar la información obtenida de la observación del paciente al médico, sobre todo cuando se observan cambios de su comportamiento o los signos antes descritos.

- Aplicación del tratamiento prescrito (normalmente vía IM o IV) cuanto antes para lograr su sedación.

- Restringir los estímulos (ruidos, luz, temperatura agradable).

- Recoger las pertenencias y objetos personales del paciente dándolos a la familia o ponerlos a buen recaudo. Es un buen momento para tranquilizar a los familiares "han hecho lo que debían", "el paciente está más tranquilo y seguro" etc., informando del horario de visitas y consultas así de que cosas pueden o no traerle al paciente.

Mucha de la información sobre antecedentes e inicio del cuadro clínico, se deberá obtener de los familiares y acompañantes, ya que la colaboración del paciente habitualmente es escasa. Además, es conveniente que antes de evaluar al paciente se conozca el número máximo de características clínicas del paciente para conocer la posibilidades de manejo.

Lo más seguro es interponer entre el médico y el paciente una mesa, tener la salida expedita y no estar a puerta cerrada con el paciente violento, aunque esto, no siempre puede hacerse.

No conviene situarse por encima del nivel del paciente, ya que esto puede ser interpretado como una provocación. Si es posible, lo ideal es estar ambos sentados en torno a una mesa y a la misma altura.

Para dirigirse al paciente hay que emplear un tono de voz suave, calmado, seguro y sin prejuicios. Nunca realizar comentarios provocativos del tipo: "Compórtese como una persona razonable". Se debe aclarar al paciente que el médico lo que quiere es conocer el punto de vista del paciente y ayudarlo en lo que sea posible.

Si es posible es preferible quedarse a solas con el paciente, o en todo caso, con otra persona que garantice la integridad del facultativo. Tan negativo es un exceso de medidas de seguridad como una excesiva confianza. En consecuencia, será bueno rodearse de pocas personas, pero con experiencia en la reducción de enfermos agitados, por si fuera preciso. Y en todos los casos tener cerca de la puerta al personal de seguridad.

El médico no debe mostrar miedo y aparecer con actitud de seguridad y aplomo. No obstante se debe evitar cualquier tipo de confrontación con el paciente y se debe buscar todo tipo de alianza que asegure al paciente, especialmente en aquellos que presenten perplejidad o muestren sintomatología paranoide.

Es frecuente que los acompañantes, y en ocasiones también el personal sanitario, esperen que el psiquiatra sea capaz de hacer, él solo y de una forma casi mágica, frente a la situación. A pesar de ello, éste no debe nunca sobrevalorar su poder.

En cuanto al diagnóstico diferencial del paciente, debe hacerse de manera instantánea, ya que hay que decidir cómo proceder, si empleando sólo medios físicos de contención hasta que ceda al episodio, utilizando una psicoterapia explicativa y de apoyo, o empleando medicación específica.

8. Estupor

Estupor.

El estupor se trata de un conjunto de síntomas, cuyo principal elemento es una reducción o ausencia de las funciones de relación (habla y motilidad). Produce impresión de distanciamiento y pueden estar involucradas tanto la actividad espontánea como la reactiva.

Los signos clínicos, además de la disminución o supresión de las actitudes motoras espontáneas o reactivas, pueden incluir mutismo, trastornos vegetativos, respuestas extrañas al frío y al calor, trastornos de la micción, defecación y alimentación, catalepsia, negativismo, estereotipias y ecofenómenos.

Los síntomas (signos subjetivos) requieren en general ser evaluados de modo retrospectivo debido al estado de incomunicación en que se encuentran los pacientes estuporosos. Se pueden encontrar fluctuaciones del nivel de conciencia, alucinaciones, delirios, experiencias fantásticas, sensaciones de éxtasis o de terror, despersonalización, y desintegración de los limites del yo.

El estupor en neurología se mantiene en cierta forma fiel a las primitivas descripciones de los griegos, es decir, definido sencillamente por la falta de respuestas verbales y motoras a estímulos.

El estupor en psiquiatría recibe una consideración más amplia y compleja y se puede presentar en estados catatónicos (ya sean esquizofrénicos u orgánicos), en trastornos afectivos, en diversos cuadros de inhibición y en la histeria. Es importante resaltar que el estupor no es un sinónimo de catalepsia ni de catatonía, términos que se han confundido con frecuencia probablemente por la falta de palabras adecuadas para definir las actividades psicomotoras de relación.

El diagnóstico diferencial entre los estupores neurológicos y psiquiátricos se suele establecer de acuerdo a que, en los últimos, el EEG suele estar poco alterado, carecer de otros síntomas neurológicos y presentas nistagmo en la estimulación oculovestibular.

9. Clasificación del Estupor

Los cuadros de estupor se clasifican en:

Estupor depresivo: Es la expresión extrema de inhibición conductual y emocional. Hay antecedentes de pérdida progresiva de intereses y conductas activas de la persona. La fascie es de profunda tristeza o de desesperación, con postura fija, actitud de abatimiento y apariencia dolorosa, sin respuesta a preguntas ni estímulos.

Estupor disociativo: Es de inicio brusco con relación a algún conflicto emocional, antecedentes de rasgos o un trastorno borderline o histriónico de la personalidad. En general son cuadros que duran poco y ceden en horas o días. La fascie es de perplejidad y muy lejana, asociada a hipotonía, pero con resistencia suave a los cambios de posición, sin embargo, pueden haber cambios repentinos e insólitos de postura. Se relaciona con amnesia parcial o total del episodio y no es de regla la hospitalización, ya que muchas veces con la sola conversación con el paciente durante la entrevista disminuyen los síntomas. Se deben usar benzodiazepinas (como diazepam ev) y derivar a un control con el especialista en aquellos casos de manejo ambulatorio.

Estupor catatónico: Se ve en la esquizofrenia con un paulatino retiro o aislamiento, mutismo, adopción de posturas fijas antieconómicas, puede haber negativismo pasivo, activo e interno, sonrisas inmotivadas, conductas en eco y obediencia automática (entre otros hallazgos). Siempre se debe hospitalizar en forma perentoria, con cuidados de enfermería en relación con la alimentación e hidratación, principalmente.

Estupor orgánico: Existen antecedentes de etiología orgánica (o la sospecha). Cursa con alteración de conciencia, no es tan incomprensible como en la esquizofrenia, no hay posturas antieconómicas y el paciente tiene tendencia a mantener los ojos cerrados o con una mirada boba, apagada o embriagada. Al moverlo el paciente puede caer y arrastrarse, o se defiende activamente e incluso en forma desmesurada pudiendo golpear a la persona.

Todos los tipos de estupor (salvo en algunos casos disociativos) tienen indicación de hospitalización debido al riesgo suicida y el riesgo vital por la falta de alimentación o el negativismo interno manifestado como retención de deposiciones, de orina o la negativa a recibir hidratación.

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