Crisis hipertensiva: ¿urgencia o emergencia?

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Llega un paciente con 190/100 mmHg: ¿urgencia o emergencia?

A continuación te decimos cómo distinguirlas, su manejo, así como datos clave.

La crisis hipertensiva es un síndrome que se caracteriza por aumento agudo de la TA con (emergencia) ó sin (urgencia) daño a órgano blanco. La falsa crisis hipertensiva es la elevación transitoria de la TA no patológica, que puede estar relacionada a estrés.

Sin daño a órgano blanco: urgencia.

Con daño a órgano blanco: emergencia.

Es importante saber que la regulación del flujo cerebral se maneja por medio de la presión arterial media (PAM). El rango normal es de 60 a 120 mmHg. Al existir un aumento súbito ocurre una vasoconstricción, y con ello una disminución en el flujo sanguíneo. Por arriba de 200 mmHg ocurre una vasodilatación con el consiguiente edema cerebral. Dentro de las causas de la crisis hipertensiva se deben considerar dos grupos de pacientes: pediátricos y adultos. En la infancia generalmente es secundaria a patología renal (p. ej, displasia fibrorenal), fármacos (p. ej, corticoides) o de origen metabólico (en el recién nacido la causa principal es la coartación de la aorta). En el adulto, el 90% de los casos (o más) surge por hipertensión primaria o esencial, seguida de la preclampsia (8%), y el resto por hipertensión secundaria.

Clínica básica

• Tensión arterial diastólica > 140 mm Hg
• Hallazgos de la fondoscopía: hemorragias, exudados, papiledema
• Hallazgos cardíacos: destacado impulso apical, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca congestiva
• Hallazgos renales: oliguria, azotemia
• Hallazgos gastrointestinales: náuseas, vómitos
• Hallazgos hematológicos: hemólisis microangiopática

Actúa inmediatamente si el paciente tiene:

• Hipertensión acelerada-maligna con papiledema
• Encefalopatía hipertensiva
• Infarto cerebral aterotrombótico con hipertensión grave
• Hemorragia intracerebral
• Hemorragia subaracnoidea
• Disección aórtica aguda cardíaca
• Insuficiencia ventricular izquierda aguda
• Infarto agudo de miocardio o inminente
• Tras cirugía de bypass coronario
• Glomerulonefritis aguda renal
• Crisis renales de enfermedades vasculares del colágeno
• Hipertensión severa tras un trasplante riñón
• Feocromocitoma
• Consumo de alimentos o medicamentos que interaccionan con inhibidores de la monoaminooxidasa
• Consumo de drogas simpaticomiméticas (cocaína)
• Hipertensión en rebote, tras la interrupción brusca de los fármacos antihipertensivos
• Eclampsia
• Hipertensión severa quirúrgica, en pacientes que requieren cirugía inmediata
• Hipertensión postoperatoria
• Sangrado postoperatorio de los puntos de sutura vascular
• Quemaduras corporales severas
• Epistaxis severas
• Púrpura trombocitopénica idiopática

Urgencia hipertensiva 

Elevación súbita de la TA (>180/110 mmHg) sin daño a órgano blanco; la vida del paciente no corre peligro. El cuadro clínico consta por lo general de: cefalea severa (22%), epistaxis (17%), ansiedad (15%), agitación psicomotriz (10%) y fatiga (10%). Si existe aumento súbito de la TA sin cuadro clínico, se debe pensar en una hipertensión arterial sistémica (HAS) descontrolada; además, la cefalea no suele ser tan severa. Para el diagnóstico se deben considerar los antecedentes familiares, si existe HAS previa, el tiempo de evolución, si recibe medicación y ha habido abandono del mismo, si hay enfermedad renal previa, y el consumo de drogas recreativas.

Dentro del examen físico, se debe hacer un registro de la TA con el paciente en bipedestación y  sentado; en extremidades superiores y en inferiores. Se debe realizar además fondoscopía de luz, valoración cardiovascular (arritmias, soplos, galope), neurológica (orientación, estado de conciencia, etc.),  torácica (edema pulmonar) y abdominal. Dentro de los exámenes complementarios son de utilidad el ECG, citometría hemática con frotis de sangre periférica, urea, creatinina, electrolítos sericos, Rx de tórax y EGO.

El tratamiento se realiza de manera ambulatoria o de corta estancia y por vía oral. La PAM no debe  disminuir más de 25% en los primeros 7 días; y tensión arterial a no menos de 140/90 mmHg en los mismos 7 días posteriores a la primera semana de tratamiento. En caso de aneurisma disecante de la aorta, se disminuye hasta 120/75 mmHg. Se utiliza por lo general un IECA VO o sublingual, con un inicio de acción aproximado a los 15 o 30 minutos, la dosis se repite a la 1 o 2 horas hasta lograr la meta.

Emergencia hipertensiva

Elevación súbita de la TA (por lo general >200/130 mmHg) con daño a órgano blanco manifestado como: encefalopatía hipertensiva, eclampsia, edema agudo de pulmón, angina inestable, EVC, aneurisma disecante de la aorta, papiledema, hemorragia retiniana o IAM. Cabe aclarar que, si existe daño a órgano blanco, aunque no se encuentre una presión muy elevada se clasifica como emergencia hipertensiva. No debe bajarse la PAM más de 25% en las primeras dos horas (a excepción del aneurisma disecante de la aorta), y TA a no menos de 140/90 mmHg en las siguientes tres horas. Para el diagnóstico de la emergencia se utiliza lo mismo que en la urgencia, haciendo énfasis en los datos que orientan a daño de órgano blanco (cerebro, riñón, retina, corazón, sistema arterial periférico).

El descenso farmacológico de la PAM no debe ser mayor a 25% en las primeras dos horas.

Dentro de la exploración oftalmológica se utiliza la clasificación de Keith-Wagener-Baker. El manejo siempre debe establecerse en el servicio de terapia intensiva, para un control exhaustivo de la PAM mediante medicación IV. Los tres fármacos principales para descender la TA en la emergencia hipertensiva son:

1. Nitroprusiato sódico: 0.25 a 0.3 mcg/kg/min IV inicial, seguido de 0.5 mcg/kg/min. cada pocos minutos hasta lograr la presión deseada; disminuye la pre y post carga, indicado en urgencia hipertensiva refractaria a tratamiento. Evitar contacto con la luz debido a formación de cianuro. Antídoto: Hidroxicobalamina.
2. Hidralazina:  En embarazadas, dosis inicial 5-10 mg IV, seguida de 5 a 10 mg cada 20 a 30 min.
3. Nitroglicerina: 5 a 10 mcg/kg/min; de primera elección en angina de pecho, IC izquierda o edema pulmonar.

La fentolamina es el medicamento de elección en la emergencia hipertensiva causada por feocromocitoma. Al disminuir la presión arterial, se evitan las complicaciones cardiovasculares como IC izquierda, EVC o IAM.

Referencias

• Rosen, P., & Marx, J. (2014). Chapter 84: Hypertension. In Rosen’s emergency medicine: Concepts and clinical practice. (8th ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders.
• Mann, D., Zipes, D., Libby, P., Bonow, R. & Braunwald, E. (2015). Braunwald’s heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders.
• Tintinalli, J. (2011). Chapter 57: Hypertension. In Tintinalli’s emergency medicine: A comprehensive study guide (7th ed.). New York: McGraw-Hill, Companies.