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Insuficiencia Cardiaca y evaluación del paciente con Disnea

Concepto de Disnea:

Disnea: Sensación de dificultad para respirar, percepción anormalmente desagradable de la respiración. Es un síntoma subjetivo que describe el paciente, no un signo objetivo que pueda medir el médico. La insuficiencia respiratoria se define como PaO2< 60 mm Hg en gasometría arterial.

 

Etiología de la Disnea Aguda:

  1. Procesos obstructivos de vía alta: cuerpo extraño, inflamación, edema, absceso o neoplasia, parálisis de cuerdas vocales. Inspección: tos, inspiración bradipnéica, tiraje, sudoración. ACP: taquicardia, disminución de murmullo vesicular, estridor inspiratorio. Tratamiento por ORL.
  2. Cuerpo extraño de vías aéreas bajas: Inspección: tos, tiraje, sudoración. ACP: disminución de murmullo vesicular, roncus y sibilantes. Rx: Hiperclaridad por atrapamiento aéreo, incluso desviación mediastínica, que puede llevar a atelectasia. Fibrobroncoscopia y tratamiento por Neumología-Cirugía Torácica.
  3. Neumonía: tos, esputo purulento, fiebre, dolor pleurítico.
  4. Crisis asmática: brotes de tos y sibilancias.
  5. EPOC: tos y expectoración crónicas con agudizaciones, roncus y sibilantes.
  6. TEP: Inicio súbito con taquipnea, taquicardia, sudoración, angustia. Dolor pleurítico y hemoptisis.
  7. Neumotórax: dolor hemitorácico súbito.
  8. Derrame pleural: tos y dolor pleurítico.
  9. Traumatismo costal: dolor torácico mecánico, hemoptisis. Posible fractura costal y derrame pleural. Tto. conservador o Cía. torácica si volet costal.

10. Crisis de ansiedad: parestesias en miembros, aturdimiento, dolor torácico, taquipnea, alcalosis respiratoria que puede llevar a espasmos musculares.

11. Edema pulmonar: Taquipnea, sudoración, cianosis. AP: estertores y crepitantes. Rx: infiltrados perihiliares bilaterales. Gasometría: 1º disminuye PaO2 y PaCO2 por hiperventilación ? 2º disminuye PaO2 y se eleva PaCO2. Refractario a oxigenoterapia. ).

  1. Cardiogénico: ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos y esputo  hemoptoico.
  2. Distrés respiratorio agudo: Sepsis, aspiración, humos, etc.

 

Concepto de Insuficiencia cardiaca:

I.C.: incapacidad del corazón para bombear sangre suficiente para atender al metabolismo de los tejidos o capacidad para hacerlo sólo soportando unas presiones de llenado anormalmente elevadas.

Etiología de la I.C.: Cardiopatías isquémica, estructurales, de conducción, HTA, valvulopatías, enfermedades del pericardio, etc.

 

Clínica de la I.C.:

Anamnesis: astenia, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna. Inspección: ingurgitación yugular, edema periférico, hepatomegalia, ascitis. ACP: 3er tono cardiaco; estertores, crepitantes y disminución de MV si edema pulmonar (Ver capítulo). Abolición de vibraciones vocales (palpación) y matidez (percusión) si derrame pleural.

 

Diagnóstico de la I.C.:

Rx tórax: cardiomegalia, infiltrados perihiliares “en alas de mariposa”, redistribución vascular, líneas B de Kerley, derrame pleural. Si es normal no descarta I.C.

ECG: C. isquémica, estructural o de conducción.

Ecocardiografía: valvulopatía, patología pericárdica, discinesias por c. isquémica, c. estructural.

 

Tratamiento de la I.C. descompensada:

  1. Reposo en cama o sedestación y heparina profiláctica de TVP.
  2. Tratar factores desencadenantes: Anemia, infección, ansiedad, deshidratación, crisis hipertensiva, taquiarrimias con respuesta ventricular rápida o bradiarritmias severas...
  3. Oxigenoterapia o VMNI. Control de PaCO2 en EPOC.
  4. Cloruro mórfico en bolo 3 mg SC si existe una intesa sensación disneica
  5. Diurético iv: furosemida iv en bolo 20-80 mg o infusión 5-40 mg/h siempre que la TAS > 90mmHg, con control de diuresis y kaliemia.
  6. Si TAS <90mmHg: Inotrópicos iv:
  7. Dopamina 3-5 mcg/kg/min. (> 5 mcg como vasopresor) (si FC< 120).
  8. Dobutamina 2-20 mcg/kg/min. (si FC > 120) hasta conseguir TA y respuesta diurética.
  9. Si TAS>140 mmHg: Vasodilatador:
  10. Captopril 25-50mg sublingual cada 6-8h.
  11. NTG iv 25 mg/250 ml SG 5% 10-100 mg/h; NTP 0.3-5 mcg/kg/min. si refractariedad o HTA severa.
  12. Documentar respuesta (diuresis, peso, síntomas, Rx tórax).
  13. Valorar ingreso en Cardiología, M. Interna, Coronaria, etc. según edad, respuesta al tratamiento y pronóstico vital (comorbilidad). Si el paciente es alta, ajustar tratamiento de la IC crónica no descompensada, que han demostrado mejorar la supervivencia (betabloqueantes, IECA/ARAII si existe disfunción ventricular, espironolactona en grados III-IV de NYHA...) e insistir en control ambulatorio de TA, peso e ingesta hidrosalina.

 

Tomado de la tercera edición de "Guía AEMIR de Actuación en Urgencias"

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