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Eyaculación precoz

¿Dé qué hablamos?

De la disfunción sexual más frecuente en varones menores de 40 años.

No existe una definición consensuada internacionalmente. La más aceptada es: "dificultad para ejercer un adecuado control sobre el reflejo de la eyaculación" (Kaplan HS, 2004; Carrobles JA, 1991).

El DSM-IV-TR (APA, 2004) la define como "eyaculación que ocurre con mínima estimulación sexual, antes, durante o poco después de la penetración, y antes del deseo del paciente".

 

La segunda consulta sobre salud sexual de la Organización Mundial de la Salud (OMS), define la eyaculación precoz como la eyaculación que ocurre con mínimo estímulo, antes, durante o poco después de la penetración, y antes de que la persona lo desee, teniendo poco o ningún control voluntario, y es causa de malestar o angustia en el paciente y/o su pareja (Laumann EO, 2005).

En 1994 Waldinger et al (Lue TF, 2004) introducen el concepto de "tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal" (IELT), definido como el tiempo entre la penetración y la eyaculación. La mayoría de expertos, se inclina por un IELT de 1,5 min (Waldinger MD, 2005), por debajo de ese tiempo la probabilidad de tener eyaculación precoz, es muy grande.

La EP puede ser: (Cooper AJ, 1993)

  • Primaria: si el varón ha tenido esa condición desde que comenzó a tener relaciones sexuales.
  • Secundaria: si el individuo experimentó un aceptable control eyaculatorio, y lo pierde por razones desconocidas.

La prevalencia de EP varía ampliamente según los estudios y se sitúa entre el 14 y el 30% de varones adultos (Lindau ST, 2007; Laumann EO, 2005; Nicolosi A, 2004). Una de las investigaciones más amplias, el Estudio Global de Actitudes y Conductas Sexuales (GSSAB), sugiere que la prevalencia global de EP es aproximadamente del 30% (Laumann EO, 2005). Como vemos en la tabla 1, la disfunción eréctil aumenta su prevalencia con la edad, coexistiendo en ocasiones ambos trastornos, siendo la prevalencia de la eyaculación precoz alrededor del 30% en todas las edades.

Tabla 1. Prevalencia de EP y disfunción eréctil (DE) por edades
Edad EP DE

18 - 29

30%

7%

30 - 39

32%

9%

40 - 49

28%

11%

50 - 59

31%

18%


¿Cómo podemos detectarla?

El diagnostico de EP se basará en la historia clínica no siendo necesarias habitualmente pruebas de laboratorio o exploraciones neurofisiológicas.
En la anamnesis, debemos introducir preguntas que nos permitan detectar disfunciones sexuales:

  • Si el paciente es portador de enfermedades cardiovasculares, "es frecuente que personas con su enfermedad tengan algún problema en sus relaciones sexuales. ¿Cómo van las cosas en ese terreno?"
  • En sanos, "¿cómo está de satisfecho en sus relaciones de pareja?"
  • Si toma fármacos, "¿ha notado últimamente algún problema en sus relaciones sexuales?"

Detectada una posible alteración, la abordaremos en la historia específica sexual, preferiblemente asistiendo la pareja, y creando un clima favorable y fiable para el paciente, conscientes del impacto emocional que el problema está provocando.

También hay que tener en cuenta su posible asociación con la DE, que algunos autores han cuantificado en un 30% (Grenier G, 2001).

Historia sexual: si sospechamos o el paciente manifiesta una EP en la historia general, intentaremos conocer:

  1. Si es primaria o secundaria. Esta última suele ser más fácil tratar.
  2. Si sucede en todas las relaciones o en determinadas ocasiones. Fecha de inicio, frecuencia con que se produce.
  3. La relación con parejas concretas, la naturaleza y frecuencia de la actividad sexual.
  4. Indagar sobre problemas emocionales, como lo vive, como afecta a su pareja.
  5. Explorar e interrogar sobre factores de riesgo, intervenciones, tratamientos farmacológicos, etc. que puedan afectar a una buena relación sexual.
  6. Evaluar al paciente psicológicamente (relaciones familiares en su infancia, malos tratos, agresiones sexuales, autoestima, etc.)
  7. Indagar sobre experiencias sexuales tempranas del paciente, masturbaciones, primeras relaciones en pareja, prisas en el acto sexual, etc. Ej. El adolescente sorprendido durante la masturbación y reprendido por ello, intentará en lo sucesivo, acabar pronto, para no ser descubierto de nuevo y adquiere así, una técnica mal aprendida (la rapidez se vuelve un hábito).
  8. Formas de estimular a la pareja, tiempo que precisa para llegar al orgasmo.
  9. Medir el IELT mediante observación en tiempo real durante el coito.

Existen cuestionarios validados que pueden ser útiles para evaluar la EP. El índice de eyaculación precoz es una herramienta útil para evaluar el grado de control, angustia y satisfacción relacionado con la EP (Althof S, 2006).

¿Cuáles son sus causas?

(Alcoba S, 2004; Goodpodinoff ML, 1989)

  1. Origen psico-emocional
    • Ansiedad en general.
    • Respuesta condicionada, práctica mal aprendida.
    • Dificultad para percibir las sensaciones preorgásmicas, que permitan parar la actividad, para reiniciar al desaparecer estas sensaciones.
    • Problemas en la relación con la pareja, conflictos interpersonales no resueltos.
    • Miedo al fracaso por coitos anteriores con rápida eyaculación.
    • Existencia de otras disfunciones sexuales como DE.
  2. Efectos adversos de medicación psicotrópica
  3. Factores orgánicos
    • Algunas enfermedades como prostatitis, vesiculitis, hipertiroidismo.
    • Hipersensibilidad del glande.
    • Algunas enfermedades degenerativas y/o neurológicas donde puede estar alterado el reflejo bulbocavernoso: esclerosis múltiple, neuropatías periféricas, procesos medulares extensivos, ACV, etc.
    • 
¿Cómo se trata?

Podemos abordar el tratamiento de la EP desde diferentes opciones:

1. Estrategias individuales: suelen ser los primeros intentos de superar el problema que usan los pacientes, en general con poco éxito.

  1. Ejercicios de Kegel: se intenta que aprenda a relajar los músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos durante la excitación sexual, lo que facilita un efecto inhibitorio sobre la eyaculación. Se realizan igual que en las mujeres para la incontinencia, contrayendo el ano durante unos segundos e ir relajándolo progresivamente (10 sesiones/día y 10 contracciones/sesión). Algún estudio con número limitado de pacientes dan un porcentaje de curaciones de un 61%, tras 4–6 meses de tratamiento (La Pera G, 1996).
  2. Masturbarse 1 ó 2 horas antes de la relación sexual, puede conseguir un intervalo de latencia mayor durante el coito. En el varón de mayor de edad puede no ser útil al no conseguir buena erección después de la masturbación, causando desconfianza y provocar impotencia secundaria.
  3. Ponerse varios preservativos para disminuir la sensibilidad en el pene.
  4. Técnicas de relajación fisiológica, que además de relajarse le enseñen a concentrarse en sus sensaciones.
  5. No dejar que la pareja le estimule sexualmente.

2. Intervenciones psicológicas: es importante incluir a la compañera en las sesiones de orientación y tratamiento, tanto como sea posible.

  • Psicoterapia (aliviar sensación de culpa, indagar sobre perturbaciones emocionales, etc.)
  • Técnicas conductistas:
    • Técnica de compresión del glande (Masters WH, 1970): la compañera comienza despacio la estimulación del varón, o éste inicia la masturbación, deteniéndose cuando sienta que la eyaculación está próxima, y apretando firmemente el pene, justo detrás del glande. Es una maniobra incómoda, pero no debe ser dolorosa. Después de una pausa y de que el varón note que la eyaculación no es inminente, se reinicia la estimulación, deteniéndose de nuevo al sentirla próxima. La maniobra se repite unas tres veces, y a la cuarta se eyacula.
    • Técnica de parada (Alcoba S, 2004): incluye ejercicios de masturbación progresiva en pareja para familiarizar al hombre con sus sensaciones preeyaculatorias.
    • Técnica de focalización sensorial (Alcoba S, 2004): permiten al paciente concentrarse de forma relajada en las sensaciones placenteras obtenidas gracias a la estimulación genital y no genital por parte de la pareja.
    • Técnica de la vagina quieta (Hawton K, 1986): en la posición coital superior femenina, se pide a la pareja que no se mueva más allá de lo imprescindible para mantener una erección mínima y que el varón vaya tolerando sus sensaciones.

    Las técnicas conductistas requieren una motivación y esfuerzo considerables del paciente y de la pareja y tienen un porcentaje de éxito inicial del 60% al 90% (Masters WH, 1970). Después de tres años de uso pierden eficacia en un 25%.
    Hay pocas evidencias científicas sólidas sobre su eficacia por la variabilidad del método según quien lo enseñe.
    No sabemos cómo influirá la educación sexual durante la adolescencia en la prevalencia de EP.

3. Tratamientos Farmacológicos:

Tratamientos locales

  1. Crema SS (combinación de 9 componentes básicamente herbarios), proviene de Corea y logra desensibilizar el pene al aplicarla sobre el glande una hora antes de la relación, retrasando la eyaculación. No está aprobada por la FDA (Xin ZC, 1995; Choi HK, 1999).
  2. Cremas con lidocaína u otros componentes anestésicos, logran efectos similares (Berkovitch M, 1995; Busato W, 2004).
  3. La circuncisión a veces se practica para conseguir menos sensibilidad en el glande, algunos estudios demuestran buenos resultados (Zhang SJ, 2006); la realidad ha demostrado que hay eyaculadores precoces circuncidados.
  4. Neurotomía de denervación del glande (nervios sensitivos), técnica donde existen pocos casos para obtener conclusiones, pero que se realiza en determinadas ocasiones (existe una pequeña casuística en la Fundación Puigvert, con aceptables resultados (Moncada I, 2005).

Tratamiento con antidepresivos

En ocasiones, durante el tratamiento de la depresión, aparecían efectos secundarios sobre la esfera sexual (disminución de la libido, retraso en la eyaculación e impotencia ocasional). En base a este hecho se han realizado estudios con fármacos antidepresivos para tratar la EP.

El primero en mostrar eficacia fue la Clomipramina en 1973 (Haensel SM, 1996; Girgis SM, 1982; Haensel SM, 1996). Posteriormente los ISRS demostraron efectividad en retrasar la eyaculación, al aumentar la neurotransmisión central de serotonina, mejoría que desaparecía al cesar el tratamiento (Haensel SM, 1996). Como efecto paradójico, el uso crónico de ISRS, podría en algunos casos causar disfunción eréctil.

Existe discusión sobre la dosificación y como pautarla (Balon R, 1996; McMahon CG, 1998).

  1. Terapia continua.
  2. Terapia 4-8 horas antes del acto sexual.
  3. Terapia de impregnación con dosis diarias 3-4 semanas y luego usarlos solo antes del acto sexual.

Dosificación:

Clomipramina
  1. 50 mg diarios
  2. 50 mg 4 a 12 horas antes
Fluoxetina

5-60 mg diarios (máximo 80 mg/día)

Sertralina
  1. 50 mg diarios (máximo 200 mg/día)
  2. 50 mg 4 a 8 horas antes
  3. Impregnación con 50-100 mg diarios, tres semanas y posteriormente 50 mg 4 a 8 horas antes
Paroxetina
  1. 20 mg diarios (máximo 40 mg/día)
  2. 20 mg 3 a 4 horas antes

El tratamiento óptimo para la EP no ha sido establecido. Una dosis única antes de la relación puede ser útil en algunos varones, mientras que en otros, con trastornos emocionales o afectivos de base, puede ser más útil la terapia diaria para conseguir un nivel en sangre como en el tratamiento de la depresión. Obviamente si la terapia única fuera efectiva, al ser más simple, tendría menos efectos secundarios, siendo uno de ellos la disfunción eréctil, que es más frecuente en la terapia continua. La dosis puede ser incrementada paso a paso hasta conseguir un efecto terapéutico o hasta alcanzar la máxima diaria recomendada. No ha sido determinada ningún método exacto para el incremento de la dosis, aunque la experiencia del médico, la respuesta terapéutica en los pacientes, los efectos adversos experimentados y otras consideraciones médicas generales, deberían ser los factores guías.

Una alternativa que ha demostrado su utilidad en algunas estudios, es la de impregnar al paciente con dosis diarias 3-4 semanas y luego usar la dosis a demanda 4 a 8 horas antes de la relación, siendo el fármaco ensayado en esta modalidad la Sertralina.

Inhibidores de la PDE-5

Sildenafilo (25-50 mg 1 a 2 horas antes de la relación sexual) puede mejorar la latencia eyaculatoria (McMahon CG, 2005; Abdel-Hamid IA, 2004). El mecanismo de acción de este efecto no es conocido. También se mostró efectivo en combinación con Paroxetina (Abdel-Hamid IA, 2004; Salonia A, 2002). El tratamiento precoz de la disfunción eréctil posiblemente previene la EP secundaria en hombres mayores.

Tramadol

Aunque se precisan más estudios, Tramadol mejoró la latencia eyaculatoria frente a placebo (Safarinejad MR, 2006) y es un fármaco de uso común como analgésico, seguro por su experiencia y con el que el médico general está habitualmente familiarizado (Salem EA, 2008).

Dapoxetina

Es un nuevo ISRS que ejerce su acción a través de la inhibición de la recaptación de serotonina (Hellstrom WJ, 2009). Es de acción rápida, de tal manera que tras su administración oral se absorbe y elimina en poco tiempo (Modi NB, 2006). Por ello, es muy apropiado para su administración a demanda.

El fármaco ha sido estudiado en fase III en cinco ensayos multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo en los que se incluyeron a más de 6.000 hombres con EP. En cuatro estudios que evaluaron el IELT como variable principal (N=4843), la Dapoxetina a dosis de 30 y 60 mg se mostró efectiva de una manera estadísticamente significativa en comparación con placebo a la hora de incrementarlo. La Dapoxetina también mostró mejoría estadísticamente significativa en la percepción de control sobre la eyaculación, la angustia personal y las dificultades interpersonales en relación con la EP (Kaufman JM, 2009).

El tratamiento con Dapoxetina es generalmente bien tolerado, con baja incidencia de síndrome de discontinuación, disfunción sexual y de síntomas que afecten al estado de ánimo.

La dosis recomendada es 30 mg de una a tres horas antes de la actividad sexual. La máxima frecuencia de administración es de una vez cada 24 horas. Dosis máxima: 60 mg.

Si el paciente ha tenido una reacción ortostática con la dosis de inicio, no se aumentará a 60 mg. Los pacientes deben ser advertidos de no combinar dapoxetina con drogas o alcohol por aumento del riesgo de arritmia, hipertermia, síncope o síndrome serotoninérgico. Además, el médico debe monitorizar la TA y el pulso en decúbito y bipedestación antes de iniciar el tratamiento (consultar ficha Dapoxetina) y se atendrá a las precauciones generales del uso de los ISRS.

 

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Tomado de Fisterra

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