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Arritmias

Las arritmias cardíacas son problemas frecuentes, cuya presentación varía desde un episodio grave o potencialmente fatal hasta un hallazgo electrocardiográfico casual. Por ello, no todas las arritmias precisan tratamiento urgente.

Además, el estudio del paciente con arritmia no debe limitarse al análisis del electrocardiograma, sino incluir una anamnesis y exploración para detectar posibles causas, desencadenantes o agravantes (especialmente consumo de fármacos o tóxicos, temperatura, actividad asociada al inicio de la arritmia y comorbilidad); así como conocer la repercusión sintomática y hemodinámica de cada caso (disnea, edemas, síncope, tensión arterial, frecuencia cardíaca...) .

Todo paciente con diagnóstico de arritmia debe incluir en su historia clínica un electrocardiograma convencional y una tira larga (preferiblemente en II derivación) además de una radiografía de tórax (para descartar cardiomegalia) y una analítica hematológica (hemograma) y bioquímica (iones y marcadores de función tiroidea).

 

Criterios de ingreso en observación y/o UCI/Unidad coronaria:

1. Arritmias sintomáticas o con repercusión hemodinámica.

2. Arrimias que descompensan una patología cardíaca previa.

3. Arritmias secundarias a intoxicación medicamentosa o no.

4. Arritmias asociadas a síndrome coronario agudo.

Cuando la arritmia es muy sintomática o genera inestabilidad hemodinámica, el paciente debe permanecer con monitorización electrocardiográfica y TA no invasiva o pulsioximetría, especialmente si se trata con fármacos antiarrítmicos i.v.

 

Los criterios que definen al ritmo sinusal son:

-Onda P de morfología constante y normal (positiva en I, II y aVF, indicando origen sinusal, <0,10s y <2,5mm).

-Frecuencia cardíaca entre 60 y 100 spm

-Cada onda P va seguida de un complejo QRS con un intervalo PR constante y normal (0,12 a 0,20 seg.)

-Intervalo PP o RR constantes.

TAQUIARRITMIAS

1.- TAQUICARDIA SINUSAL:

Asociada a fiebre, dolor, hipovolemia, insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo, hiperadrenaergia (fármacos simpático-miméticos, vagolíticos, ansiedad,  feocromocitoma o ingesta de café, té...).

ECG.- Ritmo sinusal, salvo por una frecuencia superior a 100spm e inferior habitualmente a 160spm.

Tratamiento: Habitualmente no precisa más tratamiento que el etiológico, salvo si genera inestabilidad hemodinámica por patología asociada, en cuyo caso se puede usar:

-Simpáticolíticos Beta-bloqueantes (si no hay insuficiencia cardíaca sintomática), p.e. Propanolol i.v 1mg, aplicado cada minuto hasta una dosis de 5-7mg. Si no precisa control rápido se indicará Propanolol 10-40mg/8-12h oral.

-Digoxina i.v. (si existe disfunción ventricular).

-La amiodarona i.v. también puede emplearse a dosis de 300mg en bolo, seguidos de 300mg a pasar en 3 horas e incluso otros 300mg a pasar en 8-12 horas. Si no precisa un control rápido se puede aplicar oral a dosis de 200mg/8h durante 7 días, seguidos de 200mg/12h durante 7 días y finalmente 200mg/24h de mantenimiento.

 

2.- EXTRASISTOLIA AURICULAR.- 

Aparecen espontáneamente en personas sanas, especialmente asociadas a situaciones hiperadrenergicas, pero también se asocian a hipertiroidismo, hipoxia, alteraciones electrolíticas o cardiopatías isquémica o valvular.

ECG.- Latido adelantado con una P generalmente de morfología anormal (origen no sinusal) seguidas de QRS e intervalo PR normales habitualmente. Tras cada latido prematuro, generalmente existe una pequeña pausa compensadora.

Tratamiento: Semejante a la Taquicardia sinusal, si bien suele permitir la medicación oral.

 

3.- TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL.-

Al igual que las extrasístoles auriculares aparece espontáneamente en personas sanas, especialmente asociadas a situaciones hiperadrenergicas, pero también se asocian a hipertiroidismo, hipoxia, alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia) o cardiopatías isquémica o valvular. La taquicardia auricular multifocal asociada a bloqueo AV es la forma clásica de intoxicación digitálica.

ECG.- Ondas P de morfología anormal (origen no sinusal) de dificil identificación por la frecuencia elevada, a 100-250lpm, seguidas de intervalo PR y QRS habitualmente normales, aunque dada la frecuencia tan elevado pueden aparecer bloqueos AV que originen irregularidad del ritmo.

Tratamiento: Semejante a la taquicardia sinusal, aunque suele precisar vía iv por peor tolerancia. También se ha recomendado el Verapamilo 5-10mg iv a pasar en 5 minutos si no existe insuficiencia cardíaca.

 

4.- TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA (POR REENTRADA).-

Taquicardia que aparece de forma súbita y desaparece igualmente, utilizando un mecanismo de reentrada a nivel nodal sinusal, auricular, nodal AV (la más frecuente) o por vía accesoria (p.e síndrome de WPW).

Tratamiento: Intentar siempre maniobras vagales (masaje de seno carotídeo, maniobra de Valsalva o presión sobre globo ocular) y posteriormente:

-Si la situación hemodinámica es mala: Cardioversión eléctrica sincronizada a 50-200J.

-Si la situación hemodinámica es aceptable: Cardioversión química con:

-Adenosina (ATP) en dosis de 10mg iv en bolo, que puede repetirse a los 5-10 minutos a dosis de hasta 20mg iv en bolo. Entre sus efectos provoca broncospasmo por lo que está contraindicado en pacientes EPOC severos, asmáticos o embarazadas. Si aparecen bradiarritmias tras su aplicación debe emplearse teofilina.

-Amiodarona IV en pauta referida previamente.

-Verapamilo 5-10mg (contraindicado en disfunción sistólica o ICC o WPW) a pasar en 5min, repitiendo maniobras vagales y aplicación de verapamil hasta los 20mg . Si no cede repetir maniobras vagales.

-Propanolol i.v. (contraindicado en ICC o disfunción ventricular severas o WPW) 1mg a pasar cada minuto hasta los 10mg máximo, repitiendo maniobras vagales en cada aplicación.

-Digoxina i.v (contraindicado en WPW) a 0,5mg iv a pasar en 20 minutos. Se puede repetir la dosis cada hora hasta un máximo de 1-1,5mg.

-Si no cede puede emplearse Cardioversión eléctrica sincronizada a 50-200J.

Todo paciente con vía accesoria (p.e WPW) debe remitirse a la Unidad de Electrofisiología para valoración de ablación.

 

5.- FLUTTER AURICULAR.-

Suele aparecer sobre una cardiopatía hipertensiva, valvular o isquémica o en cor pulmonale.

ECG: Aparecen ondas P de morfología alterada pero constante llamadas ondas F rítmicas y a frecuencia de 250-350lpm; asociadas a bloqueo AV variable (2:1, 3:1, 4:1...) y complejo QRS habitualmente normal.

Tratamiento: Se pretende controlar la frecuencia ventricular, revertir a ritmo sinusal si es posible y evitar complicaciones embólicas.

--Aunque no suele ceder a las maniobras vagales, éstas pueden aumentar el bloqueo AV y mejorar la hemodinámica.

-Si la situación hemodinámica es mala: Cardioversión eléctrica sincronizada a 50-200J.

-Si la situación hemodinámica es aceptable: Cardioversión química con:

-Amiodarona IV en pauta referida previamente (de elección en WPW).

-Verapamilo i.v. o Propanolol i.v. (contraindicado en disfunción sistólica, ICC o WPW).

-Digoxina i.v (contraindicado en WPW) en pauta referida previamente.

-Si no cede puede emplearse Cardioversión eléctrica sincronizada a 50-200J.

--El paciente con flutter auricular debe anticoagularse salvo que exista contraindicación.

 

6.- FIBRILACION AURICULAR.-

Es probablemente la arritmia que más consultas genera. Se puede asociar a cardiopatía de cualquier tipo y es muy frecuente en pacientes añosos.

ECG: No hay ondas P identificables, sino sólo una distorsión variable de la linea base, sin frecuencia auricular identificable que oscila entre 350 y 600lpm. No hay ritmicidad entre complejos QRS, que pueden ser normales, con intervalos RR muy variables e irregulares.

Tratamiento.- Semejante a flutter auricular. En cuanto a la anticoagulación, deba anticoagularse todo paciente con 1 factor de riesgo mayor (ictus o embolia previa, protesis valvular o estenosis mitral) o 2 factores de riesgo menores (>74años, HTA, DM, ICC o FE<35%)

 

7.- EXTRASISTOLES VENTRICULARES.-

Pueden aparecer en individuos sanos o asociarse a cardiopatías o a alteraciones hidroelectrolíticas o del equilibrio ácido-base.

ECG: Complejos ventriculares anchos (>120ms) de morfología anómala, no precedidos de onda P.

Tratamiento: Se tratan cuando generan alteración hemodinámica o cuando predisponen a arritmias ventriculares graves, con tratamiento etiológico si existe y con antiarrítmicos:

-Simpaticolíticos Beta-bloqueantes:  Propanolol i.v. u oral según pauta expuesta.

-Lidocaína i.v.: Bolo de 75mg, seguido de 50mg en bolo a los 5-10 minutos si precisa y perfusión de 2-4mg/min.

-Amiodarona i.v. según pauta referida.

 

8.- TAQUICARDIA VENTRICULAR.-

Se define así a la aparición de más de 3 extrasistoles ventriculares seguidas. Se define sostenida si persiste más de 30 segundos.

ECG: Complejos ventriculares anchos (>120ms) de morfología anómala, no precedidos de onda P. Los complejos puede ser monomórficos o polimórficos y suelen aparecer fusiones y capturas con una frecuencia de 120 a 200lpm y disociación AV.

Tratamiento: Siempre dado que genera gran inestabilidad hemodinámica.

-Golpe precordial o cardioversión sincronizada a 25-50J para ir aumentando hasta reversión.

-Si tiene aceptable tolerancia: Lidocaína a la dosis descrita o amiodarona.

-En caso de Taquicardia ventricular por intoxicación digitálica se emplea Fenitoina.

 

9.- FIBRILACION VENTRICULAR

ECG: Solo se aprecia una fibrilación de la línea base del ECG sin complejos ni ondas identificables.

Tratamiento: Aplicar protocolo de parada cardiorespiratoria.

 

BRADIARRITMIAS

 

1.- BRADICARDIA SINUSAL: Fisiológica asociada a deportistas, o patológica asociada a cardiopatía isquémica, hipotiroidismo, hipertensión intracraneal, fármacos betabloqueantes, calcioantagonistas, amiodarona, digital...

ECG.- Ritmo sinusal, salvo por una frecuencia inferior a 60spm.

Tratamiento: Habitualmente no precisa más tratamiento que el etiológico, salvo si genera inestabilidad hemodinámica por patología asociada, en cuyo caso se puede usar:

-Vagolíticos: Atropina i.v. 0,5mg en bolo que puede repetirse hasta los 2mg.

-Simpaticomiméticos: Isoproterenol en perfusión a 2 microgramos/minuto que puede aumentarse hasta los 20 microgramos/min para alcanzar los 60lpm.

-Marcapasos transcutáneo o endovenoso transitorio si no se logra respuesta a fármacos.

 

2.- BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES:

A) Clasificación:

Bloqueo AV primer grado.-

ECG: Aumento del intervalo PR a más de 200ms. No tiene indicación de tratamiento salvo el etiológico si se identifica la causa, p.e retirada de digoxina por intoxicación digitálica.

Bloqueo AV de segundo grado.-

Se divide a su vez en tres tipos:

-Mobitz I o tipo I, que suele ser suprahisiano, con evolución lenta y generalmente sin complicaciones. El ECG muestra un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una P no es seguida de un QRS y vuelve a iniciarse el ciclo. La distancia entre ondas P es constante y la distancia entre ondas R es decreciente. Solo precisa tratamiento si es sintomático (síncopes, astenia, insuficiencia cardíaca, presíncopes...)

-Mobitz II, que suele ser infrahisiano, con evolución poco predecible y puede progresar hasta bloqueo 3er grado o completo. El ECG muestra un intervalo PR constante, pero ciertas ondas P no son seguidas de QRS. La distancia entre ondas P es constante. Siempre precisa tratamiento.

-Avanzado o 2:1, en que cada dos ondas P, una no se sucede de QRS. Se trata como un tercer grado.

Bloqueo AV de tercer grado.-

ECG: Se aprecia una cadencia de ondas P y otra independiente de complejos QRS (ritmo de escape). Precisa de tratamiento siempre.

B) Tratamiento:

-Cuando se precisa tratamiento del bloqueo AV, será siempre etiológico, especialmente retirando fármacos bradicardizantes crono o dromotrópicos negativos (betabloqueantes, digital, calcioantagonistas...), así como corrigiendo trastornos iónicos (hiperpotasemia...).

-Acompañando al tratamiento etiológico, en los bloqueos con afectación hemodinámica de una infusión de isoproterenol según pauta descrita o la aplicación de marcapasos transitorio.

-Si el bloqueo no cede y no existe causa tratable se indicará la implantación de un marcapasos definitivo.

 

Tomado de la tercera edición de "Guía AEMIR de Actuación en Urgencias"

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