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Algias Faciales

¿De qué hablamos?

El algia facial se define como un dolor crónico referido a la región craneofacial. Las causas más frecuentes de dolor facial son la sinusitis y la disfunción de la articulación témporomandibular, aunque no debemos olvidar una gran variedad de etiologías, en ocasiones de difícil diagnóstico diferencial (Siccoli M, 2006).  Otra causa frecuente es el dolor de origen neuropático cuyo origen puede ser central o periférico. La diferenciación entre ambos es importante ya que el dolor neuropático responde en menor medida a opioides y mejora con anticonvulsivantes y otros tratamientos (Kanner, RM, 2005; Harden, RN, 2005; Bajwa ZH, 2007).

El abordaje clásico del dolor craneofacial se basa en la localización topográfica del mismo (Zakrzewska M, 2002), aunque en la práctica puede ser útil un abordaje clínico basado en los síntomas que permiten reconocer los diferentes síndromes a diagnosticar (Siccoli M, 2006).

Clasificación etiológica topográfica del dolor facial

  Tabla 1. Clasificación etiológica topográfica del dolor facial (Zakrzewska M, 2002)
Musculoligamentosa  y de Tejidos Blandos
  • Disfunción de la ATM.
  • Estilalgia o Síndrome de Eagle.
  • Estomatodinia.
  • Trocleitis.
  • Otalgia.
  • Glándulas salivales.
    • Sialoadenitis.
    • Sialolitiasis.
Dentoalveolar
  • Dental-gingival.
  • Sinusal.
Neurovascular
  • Neuralgia esencial del Trigémino (V).
  • Neuralgia del nervio intermedio de Wrisberg (VIIb).
  • Neuralgia del Glosofaríngeo (IX).
  • Neuralgia del nervio laríngeo superior (X).
  • Herpes Zoster Agudo y Neuralgia postherpética.
  • Cefaleas trigémino-autonómicas.
    • Cefalea en racimos.
    • Hemicránea paroxística.
  • Carotidinia.
  • Arteritis de la Temporal.

Clasificación clínica del dolor facial

  Tabla 2. Clasificación clínica del dolor facial (Siccoli MS, 2006)
 
Neuralgias
  • Neuralgia del trigémino (V).
  • Neuralgia del glosofaríngeo (IX).
  • Neuralgia del nervio intermedio (geniculado) (VIIb).
  • Neuralgia de Charlin y de Sluder.
  • Neuralgia supraorbitaria.
 
Síndromes de dolor facial con síntomas y signos de pares craneales Alteración de la visión, de los movimientos oculares o de la función motora pupilar.
  • Glaucoma agudo, queratitis, iridociclitis, escleritis.
  • Neuritis óptica (Esclerosis múltiple).
  • Arteritis de la temporal o de células gigantes.
  • Síndrome de oftalmoplejía dolorosa:
    • Inflamatoria:
      • Inespecífica: miositis ocular, seudotumor inflamatorio idiopático, Síndrome de Tolosa-Hunt.
      • Específica: sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, LES, AR y dermatomiositis.
    • Infecciosa:
      • Fúngica (aspergilosis, mucormicosis).
      • Bacteriana (por extensión de sinusitis, sífilis o tuberculosis).
      • Parásitos (cisticercosis).
      • Virus (Herpes, HIV).
    • Vascular:
      • Aneurisma de la arteria carótida interna.
      • Malformaciones arteriovenosas.
      • Fístula (órbita, seno cavernoso).
      • Trombosis carótido-cavernosa.
      • Apoplejía pituitaria.
      • Isquemia (nervios oculomotores, tronco del encéfalo).
    • Neoplásica:
      • Tumores primarios: meningioma, adenoma pituitario, craneofaringioma, neurofibroma, sarcoma, cordoma, condroma.
      • Metástasis: melanoma, linfoma, mieloma, mama, nasofaríngeos.
    • Traumática:
      • Fracturas de base de cráneo con lesión de nervios oculomotores.
Alteraciones sensitivas en la cara.
  • Inflamatorias o infecciosas: Herpes.
  • Desmielinización: esclerosis múltiple.
  • Tumores.
  • Enfermedades vasculares.
  • Trauma e intervenciones quirúrgicas.
Parálisis facial, hipoacusia o desequilibrio.
  • Parálisis de Bell o idiópatica.
  • Síndrome de Ramsay-Hunt.
  • Lesiones del ángulo pontocerebeloso: Neurinoma del acústico, meningioma, aneurismas.
Disfagia, disfonía o disartria.
  • Lesiones de pares craneales IX, X, XI y XII: inflamaciones, infecciones, tumores de la base del cráneo e infarto bulbar lateral (Síndrome de Wallenberg).
 
Cefaleas trigémino-autonómicas  (síndromes de dolor facial episódico con signos autonómicos).
  • Cefalea en racimos.
  • Hemicráneas paroxísticas.
  • Síndrome de ataques de cefalea neuralgiformes unilaterales de breve duración con inyección conjuntival y lagrimeo.
 
Dolor facial puro
  • Cefalea relacionada con sinusitis.
  • Alteraciones de la articulación témporomandibular (ATM).
  • Alteraciones de estructuras orales o de las glándulas salivares.
  • Dolor referido (tumores e infecciones del área ORL).
  • Síndrome del dolor facial raro y otras (la carotidinia ha sido excluida de la 2ª edición de la Clasificación Internacional de cefaleas).
  • Dolor facial persistente idiopático o dolor facial atípico (Zebenholzer K, 2006).
 
LES: lupus eritematoso sistémico, AR: artritis reumatoide, HIV: vírus inmunodeficiencia humana, ATM: articulación témporomandibular

¿Cuáles son sus causas?

  Tabla 3. Causas de dolor facial.
Dolor facial. Causas
Disfunción de la ATM o Síndrome de Costen (Bajwa ZH, 2008; Serrie A, 2008; Sheon R P, 2008)
  • Mala mordida (pérdida o mala colocación de las piezas dentarias).
  • Traumatismo mandibular.
  • Hábitos parafuncionales (bruxismo).
  • Enfermedades del tejido conectivo, como la artritis reumatoide.
Factores de riesgo:
  • Psicogénicos: depresión, ansiedad, estrés, desórdenes de personalidad (Baggi L, 1995).
  • Sexo femenino (en mujeres el 85%).
Estilalgia (Síndrome de Eagle) (Fini G, 2000; Rinaldi V,2008)
  • Hipertrofia de la apófisis estiloides o calcificación del aparato estilohioideo.
Estomatodinia (Burning Mouth Syndrome)  (Zakrzewska JM, 2003; Serrie A, 2008)
  • Sin etiología orgánica.
  • Mujeres mayores de 60 años, asociada a depresión.

Dolor Troclear – Trocleitis  (Serrie A, 2008)

  • Asociado o no a una migraña (donde la tróclea del músculo oblicuo superior se puede considerar un punto gatillo).
Glándulas salivares. (Bourgeois B, 2006) 
  • Sialoadenitis.
  • Sialolitiasis.
Dental-gingival (Annino DJ, 2003)
  • Irritación nerviosa por caries, degeneración dentaria o absceso odontógeno.
Sinusal (Povedano Fernández C; Blumenthal HJ, 2001; Rebeiz EE, 2003)
  • Sinusitis Aguda.
  • Sinusitis Crónica.
  • Cefalea rinógena.
  • Neoplasias de senos paranasales.
Neuralgia del trigémino (Grupo Fisterra, 2006)
  • Idiopática.
Neuralgia del nervio intermedio de Wrisberg (Neuralgia de Hunt o Geniculada) (Garza I, 2008)
  • Idiopática.
Neuralgia del Glosofaríngeo (IX) (Hiwatashi A, 2008)
  • Primarias o idiopáticas.
  • Secundarias:
    • Lesiones desmielinizantes.
    • Tumores cerebelosos.
    • Abscesos periamigdalinos.
    • Aneurismas de carótida.
    • Estilalgia (Síndrome de Eagle).
Neuralgia del n. laríngeo superior  (Bruyn GW, 1985)
  • Lesiones que comprimen el nervio laríngeo superior (carcinoma, TBC).
  • Idiopática.
Zoster agudo  (Serrie A, 2008)
  • Recidiva del virus de la Varicela-Zoster.
Dolor neuropático postherpético (Serrie A, 2008)
  • La gravedad del dolor inicial, la intensidad de la erupción, la existencia del dolor antes de la erupción y la topografía V1, son factores de mal pronóstico en la persistencia del dolor postherpético.
Cefaleas trigémino-autonómicas
  • Idiopática.
  • Neurovascular.
Carotidinia (dolor facial inferior de Sluder)(Guerrero-Peral AL, 1999; Seetharaman M, 2008)
  • Idiopática
  • Causas orgánicas:
    • Disección carotídea.
    • Estenosis/oclusión de la carótida.
    • Displasia fibromuscular.
    • Postendarterectomía carotídea.
Arteritis de células gigantes – Enfermedad de Horton (Serrie A, 2008; Seetharaman M, 2008)
  • Vasculitis sistémica de origen desconocido.
  • Factores genéticos, HLA e interacción con factores ambientales, como infecciones víricas o por Clamydias, lo que explicaría su incidencia estacional.

¿Cómo se manifiesta?

  Tabla 4. Manifestaciones del dolor facial.
Dolor facial. Síntomas y signos
Disfunción de la Articulación Témporomandibular  (Bajwa ZH, 2008; Serrie A, 2008; Sheon R P, 2008)
  • Dolor hemifacial recurrente o crónico, progresivo o súbito.
  • Irradia a la región preauricular y frontomaxilar ipsilateral.
  • Unilateral en principio que puede terminar siendo bilateral.
  • Si los cambios articulares son suficientes pueden asociarse luxación y bloqueo articular.
Estilalgia (Síndrome de Eagle) (Fini G, 2000; Rinaldi V,2008)
  • Odinofagia asociada a sensación de cuerpo extraño orofaríngeo, irradiado hacia región auricular.
  • La rotación cervical, la sonrisa y la masticación, pueden suponer desencadenantes del dolor.
Estomatodinia (Burning Mouth Syndrome)  (Zakrzewska JM, 2003; Serrie A, 2008)
  • Quemazón en la lengua (glosodinia), orofaringe y cavidad bucal, que aumenta a lo largo del día y puede dificultar el sueño.
  • No aparece por la noche. 
  • Con frecuencia se asocian movimientos incesantes de la lengua.

Dolor Troclear – Trocleitis  (Serrie A, 2008)

  • Mujeres con dolor periorbitario en la zona superomedial, en la región de la tróclea (polea del oblicuo superior).
  • El dolor se intensifica con la adducción y elevación del globo ocular del ojo afecto. No presenta limitación de los movimientos extraoculares ni diplopía.
  • Diagnóstico diferencial con el S. de Brown (atrapamiento troclear con dolor intenso y diplopía).
Glándulas salivares. (Bourgeois B, 2006, Yoskovitch A, 2009;  Fazio SB, 2009) 
  • Dolor intenso en la región submandibular o parotídea, asociado a tumoración facial.
  • Mayoría de las veces unilateral.
  • Evolución progresiva o fluctuante.
  • Generalmente presentan recurrencia.
Dental-gingival (Annino DJ, 2003)
  • Dolor nocturno, pulsátil, con hiper respuesta térmica o a la presión, que cede rápidamente tras la eliminación del agente nociceptivo.
Sinusal (Povedano Fernandez C; Blumenthal HJ, 2001; Rebeiz EE, 2003)
  • Congestión nasal y rinorrea purulenta.
  • El dolor se incrementa al palpar los senos paranasales, con la anteropulsión y la masticación. Es continuo, insidioso con sensación de extrusión dentaria y habitualmente interfiere el sueño, sin mejoría con tratamiento analgésico habitual.
  • Ver guía de Fisterrae - Sinusitis.
Neuralgia del trigémino (Grupo Fisterra, 2006)
  • Dolor lancinante de corta duración en las regiones correspondientes a la primera o segunda rama del V par craneal (V2-V3).
  • Limitación de la actividad del paciente. Carácter fluctuante.
  • Desencadenado por causas mínimas (roce, habla, masticación, soplo de aire o presión) sobre “áreas gatillo” localizadas alrededor de la comisura labial o ala nasal, u otras.
  • Unilateral en 95% de los casos.
  • Periodo refractario posterior, en el cual no es posible desencadenar nueva crisis.
Neuralgia del nervio intermedio de Wrisberg (Neuralgia de Hunt o Geniculada) (Bruyn, GW, 1984)
  • Dolor paroxístico breve (segundos a minutos), lancinante en la profundidad del conducto auditivo externo o en la concha. 
  • En algunos pacientes cursa con alteración de la percepción gustativa: sabor amargo.
  • No afectaciones neurológicas evidenciables. 
  • Puede ser desencadenado por zonas gatillo tras estimulación no dolorosa (alodinia): pared posterior del conducto auditivo externo.
  • Presenta un periodo refractario.
Neuralgia del Glosofaríngeo (IX)(Hiwatashi A, 2008)
  • Dolor paroxístico breve (segundos a minutos), lancinante, que no se localiza en la cara, sino en la pared posterior de la faringe y se irradia hacia la lengua, cuello y pabellón auricular, puede afectar a la zona inervada por el par X.
  • No se objetiva déficit neurológico del IX par. 
  • Los ataques pueden desencadenarse por estimulación de zonas gatillo que habitualmente se localizan alrededor de la amígdala. 
  • Presenta periodo refractario tras las crisis.
  • Las crisis pueden desencadenarse por la deglución, la fonación, la sonrisa o la tos. Es la única neuralgia que puede acompañarse de bradicardia, convulsiones o incluso síncope, al afectarse también ramas del par X.
Neuralgia del n. laríngeo superior  (Bruyn GW, 1985)
  • Hombres con un dolor intenso desencadenado por la deglución, por emitir voz forzada y, con menos frecuencia, por rotar la cabeza.
  • Se localiza en el ángulo de la mandíbula, bajo el lóbulo auricular o en la cara lateral de la garganta.
  • Puede irradiar a la región auricular posterior, el tórax o el paladar.
  • Su duración es de segundos a minutos y es típicamente fluctuante. Unilateral en la mayoría de los casos.
Zoster agudo  (Serrie A, 2008)
  • Forma oftálmica: Dolor frontal u orbitario, asociado a una anestesia corneal. Se han descrito alteraciones oculares como conjuntivitis, queratitis o ulceración corneal. La erupción aparece generalmente tras 4-5 días del inicio del dolor.
  • Forma auricular, S. de Ramsay-Hunt: Hipoacusia, tinnitus, vértigo y parálisis facial asociada. El dolor suele preceder a la erupción en horas o días y se localiza en el dermatoma de la erupción. Las vesículas son unilaterales y localizadas en un dermatoma, generalmente precedidas de lesiones eritematosas, que dan lugar a vesículas que se secan en 2-3 días.
Dolor neuropático postherpético  (Serrie A, 2008)
  • Quemazón constante y oleadas de dolor agudo punzante.
  • Hiperestesia táctil y térmica, disestesia o anestesia, en la zona del dolor.
  • Alodinia (dolor producido por un estímulo que normalmente no causa dolor).
Cefaleas trigémino-autonómicas
  • Cefalea en racimos: ver guía fisterrae
  • Hemicránea paroxística: mujeres (30 años) ataques similares a la cefalea en racimos, pero más frecuentes (5 al día), más cortos (2-30 minutos) y sin agitación o inquietud.
Carotidinia (dolor facial inferior de Sluder) (Guerrero-Peral AL, 1999)
  • Idiopática: eritema o tumefacción de la zona carotídea.
  • Cervicalgia, hipersensibilidad carotídea y dolor facial, de duración variable.
  • La compresión sobre la arteria carótida común y sobre la bifurcación carotídea provoca cervicalgia intensa con irradiación a la hemicara, arcada dentaria, mandíbula y lengua ipsilateral.
  • Se discute su diagnóstico como entidad independiente o asociada a migrañas.
Arteritis de células gigantes – Enfermedad de Horton (Serrie A, 2008; Seetharaman M, 2008)
  • Cefalea pulsátil temporal o parietal con hiperestesia del cuero cabelludo sobre la arteria temporal.
  • Claudicación mandibular ocasional,
  • La ceguera, amaurosis fugax y diplopía, son signos de alerta que precisan atención urgente.
  • 50% asocia Polimialgia Reumática.

 

¿Cómo se diagnostica?

  Tabla 5. Diagnóstico del dolor facial
Dolor facial. Diagnóstico
Disfunción de la Articulación Témporomandibular  (Sheon R P, 2008)
  • Limitación de la movilidad articular.
  • Chasquido articular o crepitación.
  • Dolor a la palpación de la ATM.
  • Dolor funcional: apertura/cierre.
  • La ortopantomografía es de primera elección.
  • La TAC es útil para valorar la extensión de la lesión así como para descartar la presencia de lesiones osteoartrósicas.
  • La RMN con boca abierta y cerrada permite confirmar una afectación orgánica de la articulación y valorar la gravedad de la misma.
Estilalgia (Síndrome de Eagle) (Fini G, 2000; Rinaldi V,2008)
  • Palpación dolorosa de la punta de la apófisis estiloides sobre el pilar amigdalino anterior, que se alivia mediante la inyección de anestesia local.
  • Calcificación del ligamento estilohioideo en la radiología simple lateral de cuello.
Estomatodinia (Burning Mouth Syndrome)  (Zakrzewska JM, 2003; Serrie A, 2008) Por exclusión. Exploración ORL exhaustiva de la mucosa orofaríngea descartando:
  • Patología local (alergia de contacto, irritación dentaria, reflujo gastroesofágico, infecciosa).
  • Sistémica (diabetes, menopausia, deficiencias nutricionales, radioterapia).

Dolor Troclear – Trocleitis  (Serrie A, 2008)

  • Clínico (Ver síntomas y signos).
Glándulas salivares. (Bourgeois B, 2006, Yoskovitch A, 2009;  Fazio SB, 2009) 
  • Palpación de tumoración circunscrita a la región de la submaxilar o parótida.
  • Ecografía y sialografía.
Dental-gingival (Annino DJ, 2003)
  • Clínico (Ver síntomas y signos).
Sinusal (Povedano Fernandez C; Blumenthal HJ, 2001; Rebeiz EE, 2003)
  • Dolor que se incrementa al palpar los senos paranasales, con la anteropulsión y la masticación. Es continuo, insidioso con sensación de extrusión dentaria y habitualmente interfiere el sueño, sin mejoría con tratamiento analgésico habitual.
  • Criterios diagnósticos AAO-HNS (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1997)(Lanza DC, 1997).
    • Mayores: Rinorrea purulenta anterior/posterior, congestión nasal, dolor o presión facial, fiebre (sólo en el ataque agudo), hiposmia/anosmia.
    • Menores: Tos, cefalea, fiebre (en fases no agudas), halitosis, otalgia, odontalgia, fatiga.
Neuralgia del trigémino (Grupo Fisterra, 2006)
  • Clínico (Ver síntomas y signos).
Neuralgia del nervio intermedio de Wrisberg (Neuralgia de Hunt o Geniculada)
  • Clínico (Ver síntomas y signos).
Neuralgia del Glosofaríngeo (IX)  (Rozen TD, 2004)
  • Se debe realizar una exploración ORL exhaustiva, dado que las causas locales no son infrecuentes (infección, neoplasia).
  • Se diagnostica por la clínica.
Neuralgia del nervio laríngeo superior Criterios diagnósticos (International Classifications Headaches Disorders II, 2004) (Olesen, 2004):
  1. Paroxismos de dolor de segundos a minutos de duración en la garganta, región submandibular y/o bajo el oído que cumplan los criterios B-D.
  2. Los paroxismos se producen al tragar, forzar la voz o voltear la cabeza.
  3. Un punto gatillo está presente en la cara lateral de la garganta sobre la membrana tirohioidea.
  4. Mejora con el bloqueo anestésico del nervio y se cura con la sección del nervio laríngeo superior.
Zoster agudo  (Serrie A, 2008)
  • Clínico (Ver síntomas y signos).
Dolor neuropático postherpético  (Serrie A, 2008)
  • Clínico (Ver síntomas y signos).
Cefaleas trigémino-autonómicas
  • Cefalea en racimos: ver guía fisterrae. Hemicránea paroxística: Criterios diagnósticos (International Classifications Headaches Disorders II, 2004) (Olesen, 2004):
    1. Al menos 20 ataques que cumplan los criterios B-E.
    2. Dolor muy severo unilateral, periorbitario o temporal, que sin tratamiento dura 2-30 minutos. 
    3. Acompañado al menos de UNO de los siguientes: inyección conjuntival o lagrimeo, congestión nasal ipsilateral o rinorrea, edema palpebral ipsilateral, sudoración ipsilateral facial, miosis, ptosis. 
    4. Frecuencia 5 ataques/día.
    5. Responde a la Indometacina. F. No atribuible a otra patología.
Carotidinia (dolor facial inferior de Sluder)
  • Clínico (Ver síntomas y signos).
Arteritis de células gigantes – Enfermedad de Horton (Serrie A, 2008; Seetharaman M, 2008) Criterios de la ACR, 1990:
  • Edad >50 años.
  • Cefalea temporal o frontotemporal de nueva aparición.
  • Hipersensibilidad temporal o disminución del pulso de la arteria temporal. 
  • VSG >50- Biopsia arteria temporal: Rotura de la lámina elástica interna, infiltrado linfocitario y granulomas en el 50%.
  Tabla 6. Diagnóstico diferencial del dolor facial más frecuente (Agostini E, 2005)
Dolor facial. Localización Cualidad Intensidad Duración Agravantes y otros
Neuralgia V
  • V2-V3
  • Lancinante.
  • Ardiente.
  • Eléctrico.
  • Severa.
  • Segundos.
  • Tocar la cara.
  • Lavar dientes.
  • Comer.
  • Masticar.
Neuralgia postherpética
  • V1 o V3
  • Unilateral.
  • Pinchazo.
  • Severa.
  • Constante.
  • Movimiento.
  • Contacto.
Dolor facial persistente idiopático
  • Pobre.
  • Un lado.
  • Surco nasolabial.
  • Tirante.
  • Aplastante.
  • Moderada.
  • Severa.
  • Constante.
 
Dolor ATM
  • Maxilar, oído.
  • Mandíbula preauricular.
  • Apagado.
  • Lancinante.
  • Moderada.
  • Minutos.
  • Horas.
  • Palpación ATM.
  • Hablar mucho.
  • Masticar.
  • Trismus.
  • Chasquidos ATM.
Carotidinia
  • Unilateral.
  • Cara, oído.
  • Cuello superior.
  • Dientes, maxilar.
  • Punzante.
  • Moderada.
  • Constante.
  • Compresión de la carótida.
Cefalea en racimos
  • Orbitaria.
  • Supraorbitaria.
  • Temporal.
  • Variable
  • Severa.
  • Minutos
  • 3 horas.
  • Alcohol
  • Estrés.
  • Calor / Frío.
  • Luces brillantes.
  • Síntomas autonómicos.
Migraña
  • Unilateral.
  • Frontotemporal.
  • Parietal.
  • Pulsátil.
  • Punzante.
  • Moderada.
  • Severa.
  • Horas.
  • Actividad física.
  • Aura.
Pulpitis
  • Dientes
  • Otras zonas de la cara.
  • Punzante.
  • Ligera.
  • Severa.
  • Minutos.
  • Horas.
  • Comidas.
  • Frío / Calor.
  • Mecánico.
Tumores orofaciales
  • Variable
  • Variable
  • Severa.
  • Horas.
  • Movilizar maxilar.
  • Signos neurológicos.
  • Alteración hemograma.
Dolor facial. Localización Cualidad Intensidad Duración Agravantes y otros

V: nervio trigémino; V1: rama oftálmica; V2: rama maxilar; V3: rama mandibular.

¿Cual es su tratamiento?

  Tabla 7. Tratamiento del dolor facial (Kanner RM, 2005).
Dolor facial. Tratamiento
Disfunción de la Articulación Témporomandibular (Baggi L, 1995; Freund BJ, 2003; Sheon R P, 2008)
  • Médico: AINEs (Ibuprofeno, Naproxeno), relajantes musculares (Diazepam, Metocarbamol) y antidepresivos tricíclicos a bajas dosis (Amitriptilina 5-100 mg/noche (Rizzatti-Barbosa CM, 2003), Nortriptilina 10-50 mg/noche). 
  • Infiltración periarticular de anestésicos locales y corticoides o de toxina botulínica (Freund BJ, 2003) en los músculos masticadores.
  • Psicoterápico: Terapia conductual.
  • Protésico: Corrección del cierre de la oclusión dental mediante férulas oclusales o de descarga, que en ocasiones puede suponer el primer escalón terapéutico eficaz.
  • Quirúrgico: No existen estudios que apoyen su beneficio
Estilalgia (Síndrome de Eagle) (Fini G, 2000; Rinaldi V, 2008)
  • Analgésicos habituales  Si no mejora, antidepresivos o anticomiciales.
  • El tratamiento quirúrgico se reserva para casos excepcionales que no responden al tratamiento médico, consistiendo en la resección del ligamento estilohioideo.
Estomatodinia (Burning Mouth Syndrome)  (Zakrzewska JM, 2003; Serrie A, 2008)
  • AINE, corticoides y opiáceos están contraindicados.
  • Tratamiento psicológico o psiquiátrico individualizado.

Dolor Troclear – Trocleitis  (Serrie A, 2008)

  • Inyección de corticoides.
Glándulas salivares. (Bourgeois B, 2006, Yoskovitch A, 2009;  Fazio SB, 2009) 
  • AINES, antitérmicos, reposo. Masaje local.
  • Infección: Amoxicilina-Clavulánico 500 mg/8h 7 días, Penicilinas antiestafilocócicas, Cefalosporinas de 1ª generación,Clindamicina 300 mg/8h 7 días, Dicloxacilina o Cefalexina 500 mg/6h durante 7-10 días.
  • Litiasis: quirúrgico.
Dental-gingival (Annino DJ, 2003)
  • Antibioterapia empírica en caso de sospecha de infección y analgésicos. Si el dolor es resistente al tratamiento oral puede ser erradicado con la infiltración de la base dentaria con lidocaína.
Sinusal (Povedano Fernandez C; Blumenthal HJ, 2001; Rebeiz EE, 2003)
  • Antibióticos de carácter empírico para gérmenes habituales del área ORL durante 10-14 días.
  • Corticoides nasales tópicos: disminuyen los síntomas de congestión nasal (Meltzer EO, 1993), sobre todo asociados a antibióticos orales. Las pruebas actuales apoyan su uso en la sinusitis aguda sin complicaciones.
  • Descongestionantes nasales tópicos u orales, pueden mejorar la sintomatología pero no aumentan la tasa de curación.
  • Está demostrado que los antihistamínicos no son efectivos en el tratamiento de la sinusitis aguda (Díaz, 1995). Pueden ser relativamente útiles en los casos en que la alergia sea el factor predisponente. En estos casos debemos asociar descongestionantes para evitar el cierre osteomeatal.
  • Cirugía endoscópica nasosinusal, sobre todo en las sinusitis de carácter crónico.
Neuralgia del trigémino (Rozen TD, 2004)
  • Carbamacepina (eficaz en 70% de los casos) (Wiffen PJ, 2008)  100 mg/12h con aumento de 100 mg cada 3 días, hasta la desaparición de las crisis neurálgicas.  El resultado suele lograrse con una dosis de 600-800 mg/día, que deberá de ser descendida paulatinamente (100 mg/dia) tras 15 días ausentes de crisis, hasta una dosis mínima eficaz. La toma debe realizarse 45-60 minutos antes de las comidas para tener efecto preventivo. Suele producir alivio del dolor en 24-48 horas. Se recomienda estudio hematológico en los primeros meses por riesgo bajo de agranulocitosis y hepatopatía. 
  • Gabapentina (600-3600 mg/dia, en 6 tomas) y la Pregabalina (150-600 mg/dia, en dos tomas) son antiepilépticos con buenos resultados en el tratamiento del dolor neuropático y podrían estar indicadas en combinación con Carbamacepina o en casos resistentes a ésta. La Oxcarbazepina (600-2400 mg/dia, en tres tomas) presenta mejor tolerancia pero mayor precio.  La cirugía (inyección de alcohol o glicerol, termocoagulación…) se reserva para casos resistentes. Los fracasos completos son poco numerosos debiéndose replantear el diagnóstico.
Neuralgia del nervio intermedio de Wrisberg (Neuralgia de Hunt o Geniculada) (Saarto T, 2008)
  • Carbamacepina. La dosis inicial es de 100 mg/ 12 horas. Puede aumentarse gradualmente (200 mg cada vez) hasta conseguir alivio del dolor o una dosis máxima de 800-1200 mg/ día repartidos en 3 tomas (1 hora antes de las comidas).
Neuralgia del Glosofaríngeo (IX)(Rozen TD, 2004)
  • Igual a neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo.
Neuralgia del n. laríngeo superior
  • Infiltración con anestésico produce mejoría transitoria. Existen estudios aleatorizados acerca de la efectividad de la Carbamacepina. Neurectomía quirúrgica o la rizotomía, ha demostrado ser efectiva y con poca morbilidad en casos refractarios al tratamiento médico..
Zoster agudo  (Lancaster T, 1999; Kimberlin DW, 2007) Disminuir la replicación viral: 
  • En inmunocompetetentes: Aciclovir 800mg, 5 veces al dia, 7 a 10 días; o Valaciclovir 1000 mg, 3 veces al día, 7 días; oFamciclovir 750 mg/día en 1 toma, 7 días. Algunos estudios han demostrado que el Aciclovir acorta el periodo de erupción cutánea pero no previene del dolor crónico postherpético (Lancaster T, 1999). Algunos estudios no han encontrado evidencias suficientes para demostrar que los corticoides son seguros o eficaces en la prevención de la neuralgia postherpética (He L, 2008).
  • En inmunodeprimidos: Aciclovir 10 mg/kg/dosis, en 3 tomas intravenoso, durante 7-10 días. 
    • Analgésicos no opiáceos como primera elección, si fuera necesario prescribir opiáceos, hacerlo en periodos cortos de tiempo.
    • Prevenir la sobreinfección: Se recomienda no utilizar talco ni pomadas, ni siquiera antiviral, porque puede favorecer la sobreinfección. Ante su sospecha, deberán prescribirse antibióticos orales, con actividad frente a estafilococos.
Dolor neuropático postherpético  (Van Seventer R, 2006; Bajwa ZH, 2007; Kimberlin DW, 2007; Saarto T, 2008)
  • Carbamacepina 100-200 mg/12 horas.
  • Pregabalina 150 mg/día, 2 veces al día hasta 600 mg/día en 7 días (Van Seventer R, 2006).
  • La actividad de los antidepresivos ha sido ampliamente demostrada (McQuay HJ, 1996): Amitriptilina (5 mg/día, con aumento de 3 mg/día cada 2 días hasta alcanzar 0,5-mg/kg) (Saarto T, 2008).
  • Vacuna Zox-Tavax: Aprobada por la comisión europea para la prevención del HZ y la neuralgia postherpética en pacientes mayores de 60 años. Ha demostrado eficacia en la reducción del número de casos de neuralgia postherpética (Kimberlin, 2007; Oxman MN)
Cefaleas trigémino-autonómicas
  • Cefalea en racimos: Oxigenoterapia con FiO2 alta. 15-20 minutos, útil en el 80% de los casos, Sumatriptán 6 mg subcutáneo. Otros triptanes de rápido inicio: Sumatriptán 20 mg y Zolmitriptan 10 mg intranasales. Rizatriptan 10 mg, via oral.De segunda elección: Ergotamina 2 mg sublingual. Preventivo: Debe comenzarse desde el inicio para acortar su duración, disminuir su frecuencia y la intensidad de los ataques: Prednisona 60 mg/dia, durante 3-4 dias, con pauta descendente de 10 mg cada 3 dias hasta suspender. Para evitar el efecto rebote de los corticoides puede asociarse desde el inicio Verapamilo 80 mg/8h con incremento paulatino hasta dosis 240-480 mg/dia, durante al menos 3 meses. Pauta descendente hasta suspender.
  • Hemicránea paroxística: Indometacina con inicio a 25 mg/8h, duplicándose la dosis a las 48h, si no hay respuesta, hasta dosis máxima de 300 mg/día.
Carotidinia (dolor facial inferior de Sluder)
Arteritis de células gigantes – Enfermedad de Horton (Mazlumzadeh M, 2006; Seetharaman M, 2008)
  • Corticoides: Prednisona 1 mg/kg al día, que se reduce de manera muy progresiva (< 20 mg al día) cuando desaparecen los signos clínicos y analíticos. Si asocia alteraciones visuales se recomienda una dosis de 1 gramo en bolus intravenosa durante 3 días. 
  • Cualquier elevación de la VSG obliga a mantener el tratamiento o, incluso, volver a la dosis previa. La duración total del tratamiento varía entre 18-36 meses.  Un tratamiento con corticoides de larga duración debe acompañarse de otras medidas terapéuticas: dieta hiposódica, aportes de calcio, vitamina D y bifosfonatos para evitar la desmineralización. .
  • En caso de corticodependencia: Dapsona 50-10 mg/día permiten disminuir las dosis de corticoides, deben tenerse en cuenta sus efectos secundarios cutáneos y hematológicos.
  • En caso de mala tolerancia a corticoides o fracaso terapéutico se plantea el uso de Metotrexato o Ciclofosfamida, su empleo no está sistematizado.



¿Cuándo derivar?

  • Se recomienda derivación urgente cuando el dolor facial asocie signos de alteración de pares craneales o neurológicos en general: Glaucoma agudo, neuritis óptica (esclerosis múltiple), síndrome de oftalmoplejía dolorosa, S. de Ramsay-Hunt, etc… (Siccoli M, 2006).
  • Dolor facial crónico que no responde al tratamiento habitual, para valorar la opción de un tratamiento quirúrgico.
  • Enfermedades de origen dentario o de maloclusión dental para valorar su tratamiento protésico o quirúrgico por el odontólogo.
  • Ante la sospecha de una arteritis de células gigantes, para su estudio mediante biopsia de la arteria temporal y la prevención de secuelas como la ceguera.
  • En la carotidinia y en el dolor facial persistente idiopático o dolor facial atípico (Zebenholzer K, 2006), para buscar y tratar causas subyacentes.
  • En la neuralgia del glosofaríngeo cuando se sospeche su origen en lesiones desmielinizantes, tumores cerebelosos o en un tumor o infección subyacente a nivel ORL.

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